Gerhard Larsson har fel!

Gerhard Larsson har fel!
Foto: Syda Productions

Vi har i en film på denna sida och i kommande numret av tidningen Alkohol & Narkotika gett vår syn på frågan om hur beroendevården ska organiseras. Här kommer ytterligare argument.

Efter Uppdrag Gransknings reportage om Sanne som bollas mellan olika vårdenheter har den förra missbruksutredaren Gerhard Larsson med följare, främst läkare, än en gång argumenterat för att alla problem i beroendevården blir lösta bara regionerna (fd landstingen) får hela ansvaret istället för att som nu, ha ett delat ansvar med kommunerna. Debattörerna får det att framstå som att sjukvården hindras från att bedriva beroendevård av lagstiftningen. Det är faktiskt bara nys. Sjukvården har ett ansvar för bl.a. den medicinska delen av beroendevården men också en hel del annan specialiserad ickemedicinsk vård. Ett av problemen är att sjukvården inte fullt ut tar det ansvaret idag.  Hur problemet med att sjukvården inte tar hela sitt i nuläget begränsade ansvar, skulle lösas med att de får ännu mer ansvar, förklarar inte Gerhard Larsson och läkarna.

Gerhard och hans läkare har fått med sig vissa politiker och politiska partier på sin linje och det är väl något av en politikers våta dröm, att med ett administrativt grepp, ett pennstreck, lösa problem. Tyvärr är verkligenheten ofta så komplex att dessa klåfingriga pennstreckslösningar för det mesta leder till mer problem än lösningar.

Slående är att i den uppblossade debatten har inte en enda röst från socialtjänsten hörts. Det är som att man inte känner sig delaktig i frågan trots att stora delar av socialtjänstens budgetar går åt till behandling av, eller olika insatser till, personer i beroende. Eller så är det så att yrkesgruppen socialsekreterare nuförtiden är så hunsade av ekonomistyrning, så vana vid att vara nedtystade och har så dåligt självförtroende att man inte ens själv tror på det sociala arbetet man utför. Vi vet inte. Hur som helst är socialtjänstens tystnad konstig och bekymmersam.  I vår verksamhet ser vi hur socialtjänstens tålmodiga gnetande, ofta tillsammans med, ibland utan, sjukvårdens insatser leder till ett bättre och nyktrare självständigt liv för väldigt många personer med beroendeproblem. Socialtjänsten borde sträcka på sig och inte huka som man gör nu.

Varför fungerar då inte Gerhard Larssons och läkarnas förslag om ändrat huvudmannaskap?

1. Medicinskt synsätt på beroende är att se för lite av problemet.

Förslaget bygger på ett medicinsk synsätt på beroende, med läkarnas och psykiatrikernas sedvanliga övertro på medicinska lösningar. Det medikaliserade synssättet visas också av att Gerhard Larsson i sin debattartikel i SvD skriver att ” Beroende är en sjukdom enligt internationellt vedertagna diagnossystem. Det kräver i regel medicinsk behandling.”  Påståendet stämmer ju inte. Gerhard Larsson glömmer att en majoritet av människor med beroendeproblem blir nyktra på egen hand utan mediciner, utan kontakt med vare sig vård eller socialtjänst. Sedan kan man ju fråga sig om det är bra att det är så, men det är ändå ett faktum. Gerhards påstående visar vilken biologisk syn på beroende som ligger till grund för hans argumentation. Och det blir ju lätt så när man omger sig av företrädare för det biologiska synsättet som Gerhard gjorde i Missbruksutredningen

Det finns undersökningar som visar att socialt väletablerade patientgrupper med mindre beroendeproblem föredrar att få vård och behandling för detta av sjukvården. Den nuvarande lagstiftningen är vidöppen för detta. Det sker i hög grad redan nu, t.ex. i Stockholm där Beroendecentrum byggt upp särskilda och mycket populära mottagningar för just denna grupp. Så en ändring av huvudmannaskapet för denna målgrupps skull innebär ingen lösning på någonting eftersom där inte finns några problem.

När det gäller personer med en tyngre beroendeproblematik, sammankopplad med olika psykiatriska diagnoser och kanske sammankopplat med diverse sociala problem som hemlöshet, våldsutsatthet, kriminalitet etc. fungerar inte den biologiska modellen alls. För den här patientgruppen måste det till ett ganska omfattande stödpaket där den medicinska delen är en mindre, men självklart viktig del. Man kan ta metadonprogrammen som exempel. Metadonet räddar livet på patienterna. För vissa patienter, 20 % enligt en undersökning som kom för några år sedan innebär metadonet även att patienterna kliver ur missbruket. För en stor andel, 40 %, går det halvbra med återkommande återfall och för 40 % fortsätter missbruket i andra former. Man får sitt metadon men fyller på med andra medel. Enbart medicinen räcker inte för att rehabilitering ska uppnås för de flesta med tyngre beroendeproblematik. Man behöver andra insatser också. Boende, social samvaro, sysselsättning, en fungerande ekonomi. Dessa delar är väl så viktiga som den medicinska delen i en rehabilitering men inte ska väl sjukvården börja arbeta med dessa frågor? 
Nej, det ska den inte.
Gerhard skriver: Ett samlat behandlingsansvar vid allt beroende tydliggörs och samlas hos sjukvården medan kommunerna har kvar ansvar för eventuellt behov av psykosocialt stöd, stöd till boende, sysselsättning och försörjning.”
Här blir Gerhards och läkarnas biologiska syn på beroende tydligt. Sjukvården sysslar med BEHANDLING. Socialtjänsten med ”det där andra”. Vi menar att ”det där andra ” är lika viktigt, kanske viktigare i ett längre perspektiv för individen, än den medicinska delen.

Det är ju också precis så här det fungerar i Stockholm redan nu med nuvarande lagstiftning. Trots detta nekas personer som Sanne i Uppdrag Granskning adekvat vård, av vården.

2. Samsjuklighet hamnar inte mellan socilatjänst och sjukvård utan mellan beroendevård och psykiatri

I 25 – 30 år har forskning visat att personer med samsjuklighet ska få behandling för sina sjukdomstillstånd samtidigt. Detta sker inte idag. Varför kan man fråga sig? Ja, går man till Gerhard så är hans svar att det beror på det delade huvudmannaskapet. Att människor faller mellan sjukvårdens och socialtjänstens stolar och att detta omöjliggör samtidig behandling av sjukdomstillstånden. Om man ser på hur det ser ut i den stockholmska verkligheten så nekar psykiatrin personer med samsjuklighet behandling så länge de använder olika beroendemedel. Helt på tvärs emot allt vad evidens heter. Vården villkorar vården med resultat att människor blir kvar på den punkt de är. Människor faller alltså mellan sjukvårdens olika stolar. Det är det verkliga problemet.

3. Patienter saknar legal ställning i sjukvården

Sjukvården kan neka patienter vård eftersom HSL, Hälso- och Sjukvårdslagen, är skyldighetslag där vårdgivare har en skyldighet att ge evidensbaserad vård till personer som är i behov av vård eller kan ta till sig vård. Det här öppnar för det som händer Sanne i Uppdrag Granskning. Hon har stora vårdbehov men är en besvärlig och jobbig patient. Hon kanske har svårt att komma på inbokade besök, förmår inte hålla sig drogfri, är svår att kommunicera med etc. I detta väljer sjukvården att inte släppa in henne. Man hänvisar henne till vårdgrannar. Man hänvisar henne till socialtjänsten. Man tar inte sitt ansvar enligt HSL just för att man har möjlighet att inte göra det. Den enda absoluta rättigheten man har som patient är att tacka nej till vård. I annat fall har man att ta emot den vård som eventuellt erbjuds.

Om man nekas vård, om mottagningar eller kliniker inte vill ta emot, en har man ingenting att sätta emot som patient. Man kan inte kräva vård. Sjukvården kan utöva vård under tvång mot patienter. Patienter kan inte tvinga vården till att ge dem vård. Patienten är i princip rättslös när den här situationen inträder. Lösningen på detta problem ligger inte i att sjukvården får än större makt genom ett ändrat huvudmannaskap.

4. Exemplet läkemedelsberoende förstärker

Sedan mycket lång tid är läkemedelsberoendet det andra största beroendet i Sverige näst efter alkohol (och om vi bortser från tobak). Gerhard Larssons Missbruksutredning fann 2009 med en mycket snäv definition (personer mellan 16 – 64 år som tar ut dubbla doser beroendeskapande läkemedel) att 65 000 personer i landet var beroende av beroendeskapande läkemedel. Det här beroendet är i huvudsak skapat av förskrivning från sjukvården. Detta har gjort att socialtjänsten är mycket tveksamma till att ta behandlingsansvar för gruppen läkemedelsberoende. Man menar att det är ett problem skapat av sjukvården och att det då ankommer på sjukvården att lösa det. Det ligger mycket i det resonemanget. Hur har då sjukvården tagit detta ansvar?

På mycket få ställen i landet, 2 – 3 stycken, finns särskilda specialkliniker för läkemedelsberoende patienter. I de flesta regionerna får patienter med ett läkemedelsberoende vård på de allmänna beroendeavdelningarna. Trots att evidens sedan 20 – 30 år visar att långsam nedtrappning är den effektivaste och mest skonsamma behandlingsmetoden är det fortfarande vanligt med det som måste kallas korta avgiftningar med stort lidande för patienten som följd. Man har haft 20 – 30 år på sig att skapa en acceptabel vård för den här gruppen. Inget händer. Sjukvården anser sig inte ha råd med särskilda mottagningar eller avdelningar. Man tar inte till sig evidensbaserad kunskap gällande behandling. En ändring i huvudmannaskapet löser inte heller detta problem.

Gerhard Larssons förslag löser inga problem

Ja, så här kan man rada upp argument efter argument. Ingenstans hittar vi en fråga där en ändring av huvudmannaskapet löser några problem. Visst finns stora problem inom socialtjänstens beroendevård med kommunernas starka fokus på budgetdisciplin. Men samma problem finns inom sjukvården. Sjukvården har dessutom möjligheter att hålla patienter ifrån sig på ett annat sätt än vad socialtjänsten har. En möjlighet man använder sig av.

Den nuvarande lagstiftningen utgör inget hinder för sjukvården att ta till sig beroendepatienter i ökande skala. Frågan är dock om man klarar av ett utökat åtagande. Det råder en vårdkris i landet med dålig ekonomi, stor personalbrist och långa köer till många former av vård, särskilt psykiatri och beroendevård. Om denna vårdkris nämnder Gerhard och hans läkare ingenting. Kanske tror de att en ändring i huvudmannaskapet på något sätt ska lösa även detta?

Slutligen: Skulle Sanne i Uppdrag Gransknings reportage ha fått vård om Gerhard Larssons förslag varit genomfört? Svaret är nej!

Per Sternbeck

Läs Gerhard Larssons debattartikel i Svd