Diagnossamhällets förtryck måste brytas – vem gör det i Sverige?

Diagnossamhällets förtryck måste brytas – vem gör det i Sverige?
"Det är behoven som ska styra enligt alla fina lagar, men i praktiken är det diagnosen som styr..." Foto: © [Ngampol] / Adobe Stock

I Sverige lever vi under trycket av diagnossamhället, eller ska vi kalla det, förtrycket. Vi har svårt att få vård utan en diagnos. Vi blir inte sjukskrivna utan en giltig diagnos. Vi får inte sjukpenning beviljad utan en diagnos. Våra barn som har svårigheter i skolan får inte extra resurser om de inte har en diagnos. Vi får inte lönesubventioner utan diagnos. Vi får inte hjälpmedel utan diagnos. Vi får inte tillhöra socialpsykiatrin utan diagnos. Och så vidare….

Det är behoven som ska styra enligt alla fina lagar, men i praktiken är det diagnosen som styr och ställer, oavsett om aktuellt problem ska hanteras av sjukvård, försäkringskassa eller kommun.

Om detta diskuteras inte i Sverige. I Sverige är en så gott som enig psykiaterkår (med några få undantag) överens om att diagnoser är något bra och att dessa diagnoser huvudsakligen behandlas med medicin. Det svenska psykologförbundet, som borde ha en annan inriktning och kämpa för utökad samtalsbehandling och ickefarmakologiska metoder i en tid när den psykiska ohälsan skenar, är tysta. Det viktigaste målet för psykologförbundet är inte att diskutera det rimliga i denna samhällsutveckling utan att hålla sig väl med psykiatrerna och deras organisationer. Enligt insatta källor handlar det om en kohandel där även psykologer ska kunna hamna på chefspositioner inom vården vilket ju är bra för deras möjliga  karriär och löneutveckling. Men patienterna då?

Vill man ta del av en pågående diskussion i ämnet måste man söka sig utomlands. Som så många gånger förr, till Storbritannien och USA. Där finns en opposition mot den rådande ordningen. En opposition till det läkemedelsindustriella komplexet som väljer att ställa frågor och inta ståndpunkter som gynnar patienterna mer än den egna karriären. En opposition som menar att människans psykiska mående i hög grad bestäms av hens historia och livsvillkor. En opposition som menar att god vård, istället för att enbart reglera molekyler inuti människan, också måste ta hänsyn till samhällets roll.

Öppet brev från amerikanska psykologförbundets avdelning 32

Vi publicerar här ett öppet brev från arbetsgruppen för diagnostiska alternativ inom det amerikanska psykologförbundet. Brevet är ett officiellt uttalande från ”Society for Humanistic Psychology” och representerar inte ståndpunkten för American Psychological Association eller någon av dess andra avdelningar eller underenheter.

Texten är ganska komplicerad men väl värd att läsa då den tar avstånd från sjukdomsförklarande av vanligt och ovanligt mänskligt beteende och att det ska korrigeras genom medicinering.  Vi publicerar i blå text i parentes våra förklaringar av svåra ord och begrepp.

Skribent: Per Sternbeck
info[@]equalsthlm.se
070-7972029

Om behovet av revidering och reformering av diagnostiska system

Öppet brev från amerikanska psykologförbundets avdelning 32 till WHO, World Health Organizations, Världshälsoorganisationens arbetsgrupp för ICD11.

Kära Stefanie Weber, MD; James Harrison; Paul S. Appelbaum, MD; and Bruce N. Cuthbert, PhD:

År 2011 svarade British Psychological Society (BPS) och Society for Humanistic Psychology på American Psychiatric Associations förslag om vad som skulle bli den femte upplagan av dess diagnostiska och statistiska manual för mentala störningar (DSM-5). Båda yrkesorganen uttryckte oro över att:

… patienter och allmänheten påverkas negativt av fortsatt och kontinuerlig medikalisering av deras naturliga och normala reaktioner på deras upplevelser; reaktioner som utan tvekan har störande konsekvenser som kräver hjälpande svar, men som inte återspeglar sjukdomar så mycket som normal individuell variation …

Denna oro, bland andra, framgick i ett öppet brev till DSM-5 som godkändes av över 15 000 anställda i psykiatrin och andra individer, liksom av över 50 professionella organisationer, inklusive 15 ytterligare avdelningar i American Psychological Association.

Sedan dess har vi sett utvecklingen av olika diagnossystem och relaterade forskningsramar. Bland dem finns National Institute of Mental Health:s nya forskningsram, Research Domain Criteria (RDoC) -projektet, som syftar till att utveckla ”nya sätt att klassificera psykiska störningar baserade på beteendemått och neurobiologiska åtgärder”, och den hierarkiska taxonomin i psykopatologi (hierarkisk taxonomi i psykopatologi = det system av rangordnade, nivågrupperade kategorier som används vid klassificering av psykiska symtom dvs. om avvikelser) (HiTop); såväl som de pågående revideringarna av Världshälsoorganisationens internationella klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem (ICD) och American Psychiatric Association’s DSM.

Även om det finns mycket att välkomna i dessa initiativ, har vi vetenskapliga, konceptuella och etiska problem med var och en av dem. De diagnostiska kategorierna som föreslås av dessa ramverk – DSM, ICD och nyligen föreslagna modeller som RDoC-projektet bygger till stor del på sociala normer om vad som utgör ”normalt” eller önskvärt beteende eller erfarenhet. Deras definitioner förlitar sig oundvikligen på subjektiva bedömningar, som själva grundar sig på kulturella normer.
Som Thomas Insel har påpekat, trots miljarder dollar i forskningsinvesteringar, har inga biomarkörer, bekräftande fysiska “tecken” eller patognomoniska (typiska eller klassiska tecken på en bestämd sjukdom) bevis för biologiska orsakssamband upptäckts för de förmodade patologierna (sjukdomarna) som representeras av kategorimärkningarna inom dessa system. Många forskare har påpekat att psykiatriska diagnoser plågas av problem med tillförlitlighet, giltighet, prognostiskt värde och komorbiditet (samsjuklighet). Det är signifikant att diagnoskategorier inte konsekvent förutsäger svar på medicinering eller andra interventioner.

En sak som dessa system har gemensamt är att de identifierar och lokaliserar problem inom individer. Det finns tydliga bevis på att det man utsätts för, individuellt eller som ett kollektiv, kan ha negativa effekter psykologiskt, beteendemässigt och emotionellt – även för kommande generationer. För många människor finns den främsta orsaken till deras upplevelser i omständigheterna i deras liv. Att endast hitta problem inom enskilda individer missar det relationella sammanhanget och den obestridliga sociala och strukturella påverkan på många av dessa problem. Som psykologer är vi medvetna om människors livsvillkor och hur de påverkar den psykiska hälsan; livsvillkor är en produkt av människors erfarenheter och livslångt lärande. Ur etisk synvinkel bör vi inte minimera eller ignorera det sociala och strukturella ursprunget till psykologiskt lidande genom att istället tolka om det lidande till följd av underskott eller störningar hos de personer som drabbats av dessa problem. Detta har konsekvenser för vården.  

I praktiken tilldelas inte diagnoser i ett kontextuellt vakuum. Kriterierna är inte kultur- eller värdefria utan återspeglar istället de nuvarande normativa sociala förväntningarna. Samtidigt har psykiatriska diagnoser betydande inverkan på det sociala och yrkesmässiga livet för dem som de tillämpas på. Och reduktionistiska (Reduktionism. en filosofisk ståndpunkt som att ett komplext system är ingenting annat än summan av dess delar, och att en redogörelse för ett system kan reduceras till enskilda ämnen.) biomedicinska diagnoser döljer de sociala determinanterna för vår nöd. Detta är viktigt: som FN: s särskilda rapportör slog fast år 2017, har vi en internationell skyldighet att se till att psykiatrisk vård på ett adekvat sätt hanterar sociala sammanhang och relationer.

Vi rekommenderar därför en paradigmatisk (total) översyn av de empiriska och konceptuella ramarna som används för att tänka på psykisk hälsa. En klassificeringsmetod som strävar efter det neo-kraepeliniska målet (nu nästan ett halvt sekel gammalt) att etablera biomarkörer för enskilda tillstånd eller symtom skulle inte utgöra ett sådant paradigmskifte utan snarare ett försök att återuppliva det nuvarande paradigmet. Ett riktigt paradigmskifte skulle börja med erkännande av det överväldigande empiriska beviset att erfarenheterna vi kallar mental sjukdom är förståeliga och väsentligen “normala” mänskliga svar, och att psykosociala och strukturella faktorer som ojämlikhet, övergrepp, fattigdom, osäker boendesituation, arbetslöshet och trauma är de mest påvisade sociala determinanterna.

Istället för att tillämpa förutbestämda diagnoskategorier på kliniska populationer, anser vi att alla empiriska klassificeringssystem bör börja från botten och upp och starta med de specifika problem uttalade av de som söker psykiatrisk vård angående sina erfarenheter, beteenden, problem, “symtom” eller “klagomål”. Statistisk analys av stickprover ur samhället visar att människors upplevelser av nöd inte passar in på de kategorier som finns i nuvarande eller föreslagna klassificeringssystem.

Vi skulle vilja se att basenheten för mätning förändrats från fall av förmodade störningar till inträffande av specifika upplevelser som identifierats av individen som problem (t.ex. rösthallucinationer, känslor av social ångest, känna sig ensam, oro för framtiden etc.). Dessa skulle vara mer användbara också när det gäller epidemiologi. Vi anser också att med tanke på den centrala roll som sociala och strukturella faktorer spelar för nödlidande (t.ex. barndomstrauma, socioekonomiska skillnader, rasism, diskriminering, övergrepp, homofobi, hemlöshet och multipla förluster), bör dessa vara centralt integrerade i alla diagnostiska alternativ, snarare än inkluderas som valfria eller sekundära överväganden. Dessa förändringar skulle också anpassa sig till de växande personcentrerade, återhämtningsorienterade och kulturella/strukturella rörelserna inom psykiatri och medicin på det hela taget.

Vissa människor tycker att diagnostiska etiketter är användbara. Det kan finnas olika skäl till detta. Inom vårt nuvarande system behövs ofta en diagnos för att få hjälp. Det förmedlar också intrycket att problemen och deras orsaker förstås, att andra delar liknande erfarenheter och att ett lämpligt medicinskt ingrepp finns tillgängligt. Tyvärr är detta senare löfte ofta falskt. Vi tror att upplevelsebaserade kategorier, som återspeglar hur människor själva beskriver sina erfarenheter, skulle möjliggöra kategorisering för administrativa ändamål utan några av de problematiska antagandena och effekterna av de nuvarande och föreslagna systemen. I syfte att vägleda individuell behandling är individuella formuleringar, framtagna av klinikern och patienten tillsammans, mer användbara. Vi anser därför att alternativ till diagnostiska ramverk finns, bör föredras och bör utvecklas med lika stora investeringar i resurs och ansträngning som har använts för att revidera befintliga tillvägagångssätt.

När diagnostiska ramverk utvecklas och revideras uppmanar vi er att överväga följande:

Standarder och riktlinjer för utveckling av diagnostiska nomenklaturer och alternativ inom forskning och praktik för mental hälsa.

En mångfaldig grupp yrkesverksamma, ledd av medlemmar i American Psychological Association’s avdelning 32, har publicerat ambitionsnormer och riktlinjer för att tjäna som referens för utveckling av vetenskapligt sunda och etiskt principiella diagnostiska nomenklaturer (system av termer) och beskrivande alternativ. Standarderna och riktlinjerna behandlar syften, utveckling, innehåll och vetenskaplig grund för nomenklaturer och alternativa system. De är “avsedda att representera bästa praxis i klassificeringen och beskrivningen av emotionell nöd för multidisciplinär psykiatrisk personal” (s. 2). Rekommendationerna i standarderna och riktlinjerna bör vägleda den nuvarande och framtida utvecklingen av diagnossystem, relaterade taxonomier, nomenklaturer och alternativa metoder.

De överväganden som ges nedan bygger på principerna i standarderna och riktlinjerna för att betona några av de viktigaste frågorna för närvarande. Mer specifikt, för de aktuella syftena, med tanke på diagnossystemen och alternativen som för närvarande används och är under utveckling över hela världen, bör särskild uppmärksamhet riktas mot följande frågor:

Syftet med diagnostiska och alternativa system måste vara att främja folkhälsa och välbefinnande (i motsats till professionell eller kommersiell nytta). När väl ett system har utvecklats och finns på plats bör pågående oberoende granskning av lämpliga forskare och etiker se till att systemet fortsätter att tjäna detta syfte. En anledning till att diagnostiska termer fortsätter att användas trots deras brist på giltighet och nackdelarna för patienterna kan vara att de ibland är användbara för kliniker. Alla förmåner som ges till behoven hos kliniker eller byråkratiska system till nackdel för patienternas behov är en betydande orsak till oro och bör hanteras i alla framtida diagnossystem.

Det är välkänt att det finns stora intressekonflikter i sammansättningen av tidigare arbetsgrupper som utvecklar diagnostiska riktlinjer. Det har vid flera tillfällen väckts oro över potentialen för partiskhet när behandlingsrekommendationer utvecklas av forskare finansierade av läkemedelsindustrin. Diagnostiska riktlinjer (och andra sjukvårdsprotokoll) bör utvecklas fria från kommersiellt inflytande och på grundval av opartiska och ocensurerade vetenskapliga bevis. Alla parter som är involverade i utvecklingen av diagnostiska riktlinjer bör ta alla möjliga steg för att för det första vara helt öppna och tydliga om finansiella, institutionella, intellektuella, ideologiska eller andra intressekonflikter, och för det andra att minska och eliminera dessa intressekonflikter. Vikten av öppenhet understryks av Institute of Medicines rekommendationer för att hantera och upprätthålla öppenhet om intressekonflikter i utvecklingen av riktlinjer för klinisk praxis.

Av dessa och andra skäl rekommenderar vi därför att alla revideringar av diagnostiska kriterier, nomenklatur eller taxonomier bör ledas (eller drivas) av allmänheten, nuvarande eller tidigare pateinter eller konsumenter (“experter efter erfarenhet”) och familjemedlemmar, utöver professionella representanter som är fria från de intressekonflikter som diskuterats tidigare. Alla intressenter – inklusive patienter, familjer, medlemmar i samhället och psykiatrisk profession – bör ha demokratisk representation för beslutsfattande som sker under utvecklingsprocessen. Vi inser att detta krav har resurskonsekvenser, eftersom allmänheten kommer att behöva praktisk och ekonomiskt stöd för att delta fullt ut. Medan organisationer som amerikanska psykiatriska och psykologiska föreningar har stora resurser och producerar arbete som påverkar allmänhetens liv, är det rimligt att förvänta sig aktivt stöd för deltagande av personer med erfarenhet av psykiatrisk vård i dessa initiativ.

Som beskrivits ovan är psykisk hälsa dessutom ett ifrågasatt område, och det finns varken ett enda korrekt sätt att föreställa sig mental nöd i allmänhet eller ta itu med frågan om kategorisering, i synnerhet. Som British Psychological Society tidigare har rekommenderat är att beskriva särskilda erfarenheter som “symtom på psykisk sjukdom … bara ett sätt att tänka på dem, med fördelar och nackdelar.” Det enkla faktumet att det från tid till annan finns revideringar av diagnostiska riktlinjer visar att de accepterade ortodoxierna i vår generation kan betraktas som myter av kommande generationer.

Diagnosramar för forskning och praktik inom psykisk hälsa är inte neutrala; de formar sjukvård, ersättnings- och finansieringssystem, försäkringsskydd, och mycket viktigt, straffrätt och civilrätt. Diagnostiska ramverk dominerar också medie- och offentliga debatter, de hjälper till att forma våra sätt att vara och bete sig – vad vi tror det innebär att vara mänskliga.

Därför är det mycket viktigt att processerna för reformering av diagnostiska riktlinjer inte bara inkluderar förespråkare, utan också personer med en rad olika perspektiv som inkluderar kritiska och avvikande åsikter – professionella som förespråkar alternativ till diagnostiska tillvägagångssätt och personer som har valt att avvisa konventionell psykiatri – såväl som branschfolk.

Filosofiska och demokratiska principer (inklusive det teleologiska syftet (förklaring av ett fenomen med hänvisning till dess syfte.) med diagnostiska manualer, deras periodiska reformer och behovet av att involvera allmänheten och personer) är viktiga, men vi måste också vägledas av principer för vetenskaplig integritet. Därför är lämpliga (och ärliga) recensioner av den tillgängliga forskningslitteraturen, inklusive forskning som är kritisk mot traditionella diagnostiska system inom psykisk hälsovård, avgörande.

Diagnostiska manualer måste också återspegla – i sitt innehåll, struktur, kommentarer och rekommendationer – det överväldigande beviset för:
a) kontinuitet i upplevelsen och uttrycket av vad som kallas ”psykiska hälsoproblem”,
b) ofta förekommande sociala och strukturella orsaker,
c) bristen på giltiga teoretiska begrepp för majoriteten av diagnostiska kategorier,
d) bristen på predikativt (förutsägbart) värde både vad gäller orsaksmekanismer och behandlingsvägar och
e) den problematiska tillförlitligheten för många diagnostiska kategorier i fältstudier.

Vissa, men inte alla, offentliga tjänster och vissa, men inte alla, medicinska specialister förlitar sig på diagnostiska kategorier och kriterier. Även om lämplig och korrekt statistik krävs för planering av en mängd hälso- och socialvård, passar de diagnossystem som för närvarande utvecklas inte alltid denna dagordning och går ofta utöver den.

Som en del av reformen av diagnostiska ramar, taxonomier och nomenklaturer rekommenderar vi därför att lika erkännande ges till former av vård och forskning som undviker behovet av diagnostiska tillvägagångssätt. Inom utbildningsområdet beror pedagogisk forskning och utbildning inte på “diagnos” av pedagogisk “störning” utan svarar istället på elevernas specifika behov. Socialt arbete bygger på decennier av sociologisk, ekonomisk och geografisk forskning. Lokala myndigheter svarar på medborgarnas behov utan att använda diagnostiska metoder. Det straffrättsliga systemet (polis, juridiska, rättsliga, kriminalvård och skyddstillsyn) svarar på livsviktiga samhällskrav med endast enstaka intrång av diagnostisk psykiatri. Och arbete av andliga och religiösa samhällen (rabbiner, präster, imamer och pastorer) är inte på något sätt beroende av diagnostisk teori. Även inom medicinen förlitar sig förebyggande på noggrann journalföring och insamling av data, men förlitar sig inte på identifiering av förmodade sjukdomar. Sjukvårdspersonal erbjuder ofta hälso- och sjukvård som syftar till att hålla friska människor friska (vare sig det är tjänster som riktar sig mot friska personer, att tillhandahålla hälso- och sjukvård för barn och ungdomar, inklusive vaccination och förebyggande hälsokontroller eller medicinskt stöd för gravida kvinnor, eller även som medicinska rådgivare till industrin) utan diagnos.

Om vi minskar vårt fokus på forskning och praktik inom psykiatrisk vård rekommenderar vi en ”tillämpad vetenskap” -strategi. Detta tillvägagångssätt betonar tydlig och reproducerbar definition av ämnet (som inkluderar, men inte är begränsat till, erfarenheter och fenomen inom psykiatriska diagnostiska kriterier) och sedan utvecklar och testar hypoteser om ursprung och underhåll av, och lämplig intervention för att hantera dessa fenomen. Ett exempel på en struktur som använder denna strategi är det senaste Power Threat Meaning Framework, samproducerat med patienter och finansierat av British Psychological Society, som redan visar sig vara inflytelserikt i brittisk vård och därutöver.

Alla dessa alternativ till traditionell medicinsk diagnos möjliggör datainsamling, mätning, definition, kommunikation etc. Därigenom uppfyller de legitima strävanden om en vetenskaplig strategi, men – vad som är viktigt – antar inte förekomsten av förmodade “sjukdomar”, och därmed undviker de  de flesta av de problem som identifierats ovan.

Utöver ett sådant allmänt övervägande av formerna för leverans av tjänster och forskning som inte är beroende av diagnostiska taxonomier, rekommenderar vi dessutom att alla reformer eller översyner också bör beakta:

Både DSM- och ICD-systemen innehåller koder för specifika fenomen och upplevelser relaterade till psykiska hälsoproblem. Exempel på sådana koder i ICD-11 inkluderar: icke-suicidal självskada (MB23.E), ångest (MB24.3), deprimerad sinnesstämning (MB24.5), förhöjd sinnesstämning (MB24.8), skuldkänslor (MB24.B) och hörselhallucinationer (MB27.20). Genom att spegla ICD innehåller DSM-5 ett begränsat antal av dessa koder, och vi rekommenderar att dessa utvecklas vidare. Vi rekommenderar att varje granskning av diagnostiska system bör innehålla betydande utveckling i och rekommendationer för regelbunden användning av sådana koder för specifika erfarenheter och fenomen i klinisk vardag.

På ett liknande sätt inkluderar både DSM- och ICD-system koder för många av de kända sociala bestämningsfaktorerna för psykiska hälsoproblem, som innehåller beskrivande information om negativa livshändelser och omständigheter. Det finns robust forskning om psykologiska och sociala bestämningsfaktorer för psykisk hälsa, och många av dessa koder är uttryckligen taggade som “ersättningsbara” i ICD-systemet (vilket ser till att sjukvårdspersonal kan få ersättning för primärt förebyggande). Emellertid används dessa koder för sociala bestämningsfaktorer nästan aldrig, eller rapporteras varken i klinisk praxis eller i den akademiska litteraturen. Exempel i ICD-11 inkluderar hemlöshet, fattigdom, diskriminering och negativa händelser i barndomen, inklusive missbruk. DSM-5 (speciellt när man diskuterar ”andra tillstånd som kan vara ett fokus för klinisk uppmärksamhet”) speglar detta och inkluderar på liknande sätt problem relaterade till familjens uppfostran, såväl som bostads- och ekonomiska problem. Vi rekommenderar att varje granskning av diagnostiska system bör inkludera betydande utveckling och rekommendationer för regelbunden användning av sådana koder i vardaglig forskning, utbildning och klinisk praxis.

Alla professionella organ betonar rollen för individuella ”formuleringar” som antingen alternativ till eller komplement till diagnoser. Formuleringar är personcentrerade, detaljerade beskrivningar av personens tidigare erfarenheter och relationen till aktuella livsmål och utmaningar. I Storbritannien erbjuder både kliniska psykologer och psykiatriker “formulering” (eller mer specifikt “samproducerade formuleringar”) som kärnelement i sitt yrke men också som viktiga element i vård.

I praktiken har dock diagnostiska tillvägagångssätt dominerat den kliniska praxisen (möjligen på grund av rollen som vårdgivare och försäkringsgivare). Detta undergräver inte bara den potentiella användningen av alternativ till diagnos, utan bestrider också professionella och kliniska råd från professionella organ som betonar vikten av formulering. Professionella organ betonar med rätta vikten av kulturell känslighet i den psykiatriska vården. Om detta ska tas på allvar, måste alla system för att identifiera och namnge mönster av psykologisk nöd lägga vikt vid formuleringens vetenskap och praktik som komplement till diagnos.

Slutsats

Multidisciplinära professionella inom psykiatrisk vård har under lång tid förespråkat integrering av psykologiska, subjektiva eller erfarenhetsfenomen i nomenklaturer för mental nöd, och vissa har förespråkat alternativa beskrivande system som behandlar upplevd erfarenhet. Med tanke på det faktum att alla kliniska bedömningar och diagnoser inom psykisk hälsa bygger på verbala rapporter och beteendemässiga observationer (snarare än biologiska tester), kan en seriös, kollegial och omfattande översyn av denna strategi ge stora fördelar. Av central och avgörande betydelse är att dokumentera – och ta itu med – de sociala och strukturella faktorerna för psykologisk nöd snarare än att begränsa diagnosen till de individer vars liv störs av dem. Dessa bestämningsfaktorer är lika viktiga som, och stöds redan av, bevis som är mer empiriskt robusta än de patognomoniska biogenetiska faktorerna (t.ex. neurokretsar) som fortfarande undgår forskare som hoppas att de kommer att påskynda nästa taxonomiska revolution.

Som nästa steg för att ta itu med dessa problem ber vi om ett online-, telefon- eller personmöte för att diskutera dessa frågor mer ingående. Vi ser fram emot ditt svar.

Vänligen,
Peter Kinderman, PhD; University of Liverpool, past president, British Psychological Society
Brent Robbins, PhD; chair, department of psychology, Point Park University
Frank Farley PhD; professor, Temple University; former president, American Psychological Association
Sarah Kamens, PhD; assistant professor of psychology, SUNY College at Old Westbury
Justin Karter; PhD candidate, University of Massachusetts Boston
Anne Cooke; clinical psychologist and principal lecturer, Canterbury Christ Church University
David Elkins PhD; professor emeritus, Pepperdine University.
Theopia Jackson, PhD; chair, department of humanistic and clinical psychology, Saybrook University”

Översättning: Dennis Aberos
info[@]equalsthlm.se
070-7972029