Anders Printz omöjliga uppdrag

För en tid sedan hade Equal ett möte med Samsjuklighetsutredningen. Samsjuklighetsutredningen är den där utredaren Anders Printz tillsattes efter det uppmärksammade reportaget om Sanne i Uppdrag Granskning för två år sedan.

Samsjuklighetsutredningen skall lägga förslag på hur personer med samtidigt substansberoende och psykisk sjukdom ska säkras vård och omsorg istället för att som nu ofta bollas fram och tillbaka eller helt enkelt nekas tillträde. Equal arbetar mycket med personer som har problem kring detta och vi har tänkt en hel del om möjliga lösningar.

Vi delgav Samsjuklighetsutredningen vår syn på problemet i ett dokument som vi publicerar nedan. En del höll de med om, annat inte. Det var hur som helst ett konstruktivt möte. Vi fortsätter att följa utredningen.

Vi tar gärna emot åsikter och reflektioner från er läsares sida på dokumentets innehåll och vad vi bör föra fram som förslag till utredningen.

Samsjuklighetsutredningen och dess uppdrag
Från regeringens hemsida:
”En särskild utredare ska föreslå hur samordnade insatser när det gäller vård, behandling och stöd kan säkerställas för barn, unga och vuxna personer med samsjuklighet i form av missbruk och beroende och annan psykiatrisk diagnos eller närliggande tillstånd.

• Samordnade insatser vid samsjuklighet i form av missbruk och beroende och annan psykiatrisk diagnos eller närliggande tillstånd (pdf 215 kB)

Syftet med uppdraget är att skapa förutsättningar för att personer med sådan samsjuklighet erbjuds en samordnad, behovsanpassad och patientcentrerad vård och omsorg och får tillgång till de medicinska, farmakologiska, psykiatriska och sociala insatser som de är i behov av.

Utredaren ska bl.a.:

• analysera och lämna förslag på hur samverkan för personer med samsjuklighet kan förbättras mellan huvudmännen och mellan verksamheter med samma huvudman,
• se över ansvarsfördelningen mellan huvudmännen och lämna förslag på hur ansvaret för personer med samsjuklighet kan samlas hos en huvudman,
• belysa frågor som rör samverkan mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst och andra aktörer vars uppdrag berör personer med samsjuklighet och
• analysera för- och nackdelar med en gemensam lagstiftning för personer som vårdas utan samtycke enligt LVM eller LPT.”

Equals generella bild av samhällets behandling av personer med samsjuklighet:

För personer med enkla problem eller sjukdomstillstånd fungerar samhällets vård och omsorg.
För människor med en sammansatt problematik fungerar samhället inte eller väsentligt sämre.
För människor med en komplex, långvarig och sammansatt problematik fungerar samhället dåligt.
Den sammansatta problematiken behöver inte nödvändigtvis innehålla kombinationen substansmissbruk/psykisk ohälsa utan kan bestå av olika kombinationer av substansberoende/hemlöshet/psykisk ohälsa/våldsutsatthet/ekonomisk utsatthet/ fysisk funktionsnedsättning

Människor med en komplex och sammansatt problematik behöver vård och omsorg som präglas av:

• Långsiktighet, tid
• Flexibilitet i bemötande
• Hög tillgänglighet (tillräckligt antal vårdplatser, tillräckligt med personal, öppettider, sätt att kommunicera)
• Individuellt utformade insatser
• Helhetssyn
• Relationer

De möter istället vård och omsorg som är:

• Kortsiktig
• Historielös
• Ekonomiskt pressad avseende insatser och personalresurser vilket leder till låg tillgänglighet
• Standardiserad/manualiserad.
• Enbart arbetar med det problem man är satt arbeta med, fragmentisering
• Icke-relation

Starka krafter driver på för att omsorgs- och vårdsystemen blir alltmer splittrade och fragmentiserade:

1. New Public Management

• Stort fokus på ekonomistyrning
• Decentraliserat budgetansvar.
• Budget kommer år från år vilket leder till extrem kortsiktighet (ekonomistyrning som väger tyngre än behov och lagar. Hålls inte budget får man som chef gå)
• Målstyrning som styr mot mätbara mål – vad händer med det som inte låter sig mätas så lätt?
• Fokus på kärnverksamhet leder till att ”perifera” verksamheter som samverkan prioriteras ner eller bort

2. Generellt för lite ekonomiska resurser hos alla aktörer

• Leder till slimmade organisationer som är för små i förhållande till förmåga att utföra arbetsuppgifter med god kvalitet.
• Leder till att anställda börjar skydda den egna organisationer från påfrestningar (detta skrivet efter åtskilliga timmar på psykakuten i Stockholm som inte tar in självmordsbenägna patienter för att de inte anses för dåliga, öppenvårdsbehandling trots ständiga misslyckanden förut)
• Leder till att utbudet av olika insatser begränsas. (Vi erbjuder detta – du får ta det vi erbjuder oavsett om vi eller du tror att det kommer att hjälpa dig/Du har ju redan fått den här insatsen – du får inte en till)

3. Subspecialisering och löpande band-organisering i sjukvård och socialt arbete

• Starka krafter inom sjukvården (läkarkåren) har lett till extrem subspecialisering inom psykiatrin. Fanns vision om en dörr in till hela psykiatrin. (NK-analogin). Men det har blivit många olika dörrar och många olika köer vilket leder till att vårdprocesser och sociala processer stannas upp eller tar mycket lång tid.
• Socialtjänsten har börjat organisera sig på samma sätt med många olika subenheter som var och en har sin budget, sina riktlinjer och sina mål.
• Den starkaste enheten inom socialtjänsten är ekonomiskt bistånd som sitter på nyckeln till boende och försörjning. Vår känsla är att denna enhet i många olika kommuner har kopplat bort den sociala dimensionen och fungerar rent kameralt och regelstyrt (godkänner inte sjukintyg FK inte godkänt, betalar inte el, ställer krav som är rent politiskt drivna gällande boende och boendekostnader) (Största utgiftsposten inom soc och har därmed ständigt politikens ögon på sig)

4. Diagnossamhälle

• Man måste ha diagnoser för att få insatser inom psykiatrin.
• Man måste ha diagnoser för att få sjukpenning under lång tid (ofta räcker inte ens det).
• Man måste ha diagnoser för att få en subventionerad anställning.
• Man måste ha diagnoser för att för att få tränings/försökslägenhet.
• Man måste ha diagnoser för att få tillhöra socialpsykiatrin.

Vad händer med de som inte har diagnoser? Eller felaktiga diagnoser? Eller de som inte kan sluta använda sinnesförändrande medel och därför bara får beroendediagnos trots uppenbart många andra svårigheter.

Olika reformer har genomförts för att råda bot på bristen på samordning – samtliga har misslyckats

Personligt ombud
Populärt bland klienter/brukare. fungerade bra men blev bortrationaliserat i fokusering på kärnverksamhet. Fungerar också allt sämre då den nya tiden kräver lojalitet mot arbetsgivare mer än mot brukare/klienter. Är man för stridbar åker man ut vilket gör att personliga ombud i praktiken inte kan kämpa tillräckligt hårt för att försvara klienternas intressen

Case manager
Används i princip inte längre (som vi ser det). Bortrationaliserat.

SIP – samordnad individuell vårdplan
SIP fungerar i vissa fall, där alla parter är överens. Men i dessa fall hade samverkan fungerat ändå. SIP i sin nuvarande form löser inte situationer där olika enheter/portmonnäer har olika intressen. Det är mycket vanligt att företrädare för socialtjänst/psykiatri/beroendevård/FK om de kommer/AF om de kommer, saknar mandat att besluta något alls på sittande möte. De måste återkoppla till sin chef. Man sitter av mötena. Påfallande ofta kommer företrädare som aldrig har träffat personen det gäller. Ofta är det bara vi som ombud som vet personens hela historik. Det som beslutas att olika parter ska göra på ett möte finns det ingen som kan kontrollera att det verkligen blir gjort. Protokollet (som ibland blir gjort) bestrakats inte som ett beslutsprotokoll och det finns ingen instans som har mandat att se till att åtaganden verkligen blir gjorda.

Överenskommelser  mellan region – kommuner  avseende psykiskt sjuka/funktionsnedsatta, missbruk/beroende, spelberoende.

Denna reform kom också till för att få till en mer samordnad vård och omsorg. Överenskommelserna är i princip okända i linjeorganisationerna utan förvaltas av olika tjänstemän på administrativ nivå. Överenskommelsernas roll är försumbar.

LUS – Lagen om Utskrivning från Slutenvård
Vi har varit med om att psykiatri och beroendevård skriver ut patienter till ingenting utan att kontakta kommunen. Vi har varit med om att psykiatri/beroendevård meddelar kommunen att man skriver ut patienter och kommunen har tagit emot meddelandet och hänvisat patienter att själva söka boende på vandrarhem/hostels. Eller psykotiska och begåvningsnedsatta patienter som skrivs ut till sin egen lägenhet trots pågående psykotiska symtom. Det är vanligt förekommande att personer skrivs ut från slutenvård i allt för dåligt skick.
Dessa situationer uppkommer på grund av att man agerar i straffrihet och för att man vill skydda sina organisationer.

Huvudmannaskapet – en skenfråga

I utredningens direktiv ingår att komma med förslag på lagstiftning som ska lägga vården av samsjukliga under en huvudman. Det som främst diskuterats är sjukvården som huvudman. Med de underliggande problem som finns hos bägge huvudmännen ser vi inte att en sådan lagstiftning, med allt vad det innebär av skatteväxling, nya ansvarsområden, tidigare lagda förslag som inte lett till något annat än osäkerhet, förhandlingar mellan stat/region/kommun, under många år som skulle lägga död hand på området, skulle innebära någon förbättring alls. En sådan lagstiftning skulle också leda till nya gränsdragningsproblem mellan huvudmännen. Vem är samsjuklig? Vem är enkelsjuklig? Vem bedömer det? Är ett stödboende med sjuksköterska en kommunal insats eller en sjukvårdsinsats? Vem har ansvar för att personer ska få komma iväg på behandlingshem? Vem betalar, och för vad? Vem har ansvar för boendestöd som verkligen är en hälsofråga? Vem tar ansvar för personernas ekonomi som verkligen påverkar hälsan. Frågorna liksom gränserna är många.

Det är mycket bättre, enklare, och snabbare att få huvudmännen att göra det de redan ska, enligt gällande lagstiftning. Problemen med glappen i vården är lika stora eller större mellan den medicinska beroendevården och psykiatrin som mellan beroendevården och socialtjänsten.  Problemen finns inbyggda i respektive huvudmans ekonomiska styrsystem samt i de andra uppräknade rörelserna under avsnittet Starka krafter.

Förslag på lagstiftning som kanske kan förändra situationen

Det är inget fel på den grundläggande lagstiftningen i SoL och HSL – om den bara följs. Problemet är att huvudmännen inte följer den (se anledningar ovan) – och att de inte blir bestraffade för detta. (se bif. artikel). Huvudmän begår lagtrots utan sanktioner från någon. Se rapporter från ESO 2015 och IVO 2014.
Extralagstiftningen (se ovan), som syftat till att få huvudmännen att verkligen samverka, har inte heller innehållit vare sig piska eller morot.  Detta ser vi som anledningen till lagstiftningens misslyckande och att situationen ser ut som den gör. Lagstiftning måste innehålla både piska och morot. Förslagen nedan skall läsa med detta för ögonen.

Ett annat fel den nuvarande lagstiftningen brottas med givet att huvudmännen inte följer alla delar av den är klientens låga rättsliga ställning (SoL) och patientens obefintliga rättsliga ställning (HSL). Man har som klient/patient inget att komma med eller sätta emot i ärenden där systemet vänder sig mot en. Som patient/klient representerar man enbart en belastning på, och en kostnad för, systemet man möter. Man kan göra överklaganden till förvaltningsrätt vars beslutsgång ofta är alldeles för långsam för att spela en roll i ett akut skeende. Man kan lämna symboliska protester till patientnämnd/IVO om brister i vården. Frågan är varför man ska lägga ner tid på det i ett akut läge?

Man är som klient/patient i realiteten maktlös inför huvudmännen. Detta utgör ett grundproblem i varför situationen med samsjukligas bristande vård och omsorg inte blir lösta.

Följande förslag syftar till att utöka huvudmännens ansvar för patienterna:

• Inför ett yttersta ansvar för sjukvårdens patienter som inte klarar sig själva i likhet med det yttersta ansvar socialtjänsten har sina klientgrupper.
• Förläng sjukvårdens ansvar för patienten även efter det att patienten avvisats från mottagning eller skrivits ut från avdelning. Ett slags kvarsläpande medicinskt ansvar – med syfte att förhindra schablonmässiga avvisningar/utskrivningar där det inte är ovanligt med suicidier/suicidförsök utan att vården har ett formellt ansvar för det.
• Förbud att hänvisa svårt sjuka vårdsökande till annan huvudman eller enhet inom den egna organisationen utan att man ser till att kontakt etableras med den man hänvisar till.
• Inför reform som anger ett maxtak på hur många klienter en socialsekreterare får hantera. Det är orimligt/omöjligt att hantera 50-60 klienter och tillgodose allas behov under längre tid.
• Inför reform som anger ett maxtak på hur många patienter det får gå på en läkare/sjuksköterska.
• Reformera SIP – inför särskilda SIP-samordnare/inspektörer med mandat att granska SIP-protokoll och se till att det som utlovats i dessa verkligen genomförs eller att granska att de insatser som utlovas är tillräckliga för klienten.
• Tillsätt varaktiga statliga medel för finansiering av fristående personliga ombud. Inför ett maxtak för hur många klienter/befolkningsunderlag, ett personligt ombud får ha. (Under lång tid fanns ETT personligt ombud på stadsdelen Södermalms 100 000 invånare. Det säger sig självt att det inte Fyller behoven om vi pratar om prevalensen av substansberoende/djup psykisk ohälsa per 100 000 invånare).
• Reformera lagstiftningen med sanktionsavgiften som döms ut av domstol efter anmälan från IVO när kommunen inte verkställer beslut i tid. Sanktionsavgiften måste användas betydligt oftare än nu – det måste kosta huvudmännen att missköta sig istället för att det som nu är en lönsam affär att inte göra det lagen anger att man ska. Det här kräver ändring i lagen så att både IVO och domstolarna får nya mandat. Denna ändring måste återspeglas i praxis från domstolarna, annars har man inte ändrat lagen i tillräcklig utsträckning.

Finansiering

Våra förslag kommer om de genomförs att kosta pengar. En stor del av de problem som utredningen är satt att lösa beror på strukturell underfinansiering av socialtjänst och hälso-/sjukvård. Huvudmännens linjeorganisationer går ekonomiskt och organisatoriskt på knogarna, det finns inget dödkött att ta av. NPM och dess krav på målstyrning och mätbarhet har lett till att antalet tjänstemän med uppdrag att på olika sätt kontrollera produktionsapparaten istället ökat. Denna utveckling har lett till stora kostnader. Där finns resurser att ta av om man lägger om arbetet.  Det oaktat behöver huvudmännens produktion av konkret socialt arbete och vård  tillföras betydande resurser utöver de som finns idag. Detta bör utredningen beakta i sina förslag.

Stockholm den 4 februari 2021
Styrelsen för Equal
info[@]equalsthlm.se
070-7972029