Artikelserie: Kvalitativ samtalsbehandling -bara för de med pengar"
Psykoterapi – bara för de med pengar!

Socialstyrelsens riktlinjer och ekonomiska besparingar har lett till en likriktad psykiatrisk vård i Stockholm.

2010 kom Socialstyrelsens nya riktlinjer för ångest och depression. Psykoterapi visade sig ha en undanskymd plats i den ”evidensbaserade” psykiatrin till förmån för farmakologiska behandlingar som av Socialstyrelsen ansågs ha större evidens. Var det någon samtalsbehandling som rekommenderades var det korttidsbehandling med KBT, Kognitiv beteendeterapi. Regionerna tog till sig av budskapet och bantade, med Socialstyrelsens riktlinjer i ryggen, ner samtalsbehandlingarna ordentligt. Nu kunde man arbeta med billiga läkemedelsbehandlingar och korta samtalsbehandlingar för att möta en växande patientgrupp med psykiska besvär

Standardiserade vårdprocesser – leder till jämlik vård?

I Region Stockholms psykiatri arbetar man sedan ett antal år, med cancervården som förebild, med standardiserade vårdprocesser nertecknade i ”processkartor”. Vårdprocesserna bygger på de regionala vårdprogrammen och det som kallas bästa tillgängliga kunskap vilket i sin tur tar sin utgångspunkt i Socialstyrelsens riktlinjer. Vårdprocesserna är tänkta att säkerställa vård på lika villkor för alla patienter och för att minska skillnader i kvalitet. Med andra ord, alla patienter ska få samma eller liknande insatser under samma eller lika lång tid. För att kunna följa varje vårdprocess har kliniker i Region Stockholms psykiatri valt att bryta upp de stora allmänpsykiatriska enheterna som fanns förr till nya mottagningar med utgångspunkt i vårdprocesserna för enskilda diagnoser, till exempel en mottagning för ångest, en mottagning för affektiv sjukdom, en mottagning för ADHD och så vidare. Systemet har sina påhejare och sina kritiker.

Diagnosbaserad vård saknar helhetssyn

Vi pratar med en av psykoaterapeuterna som förut arbetade på PTE. Hen tillhör den senare kategorin och skriver i en inlaga med anledning av Psykoterapienhetens nedläggning:

”Den allmänna tendensen i svensk psykiatri, åtminstone sedan millennieskiftet, har varit att allt mer premiera diagnostik, utredning och medikalisering, på bekostnad av helhetssyn”. ”I ”icke-flummighetens” och modernitetens namn är det inte en människa som ska åtgärdas utan en diagnos. Fungerar inte den manualiserade åtgärd som anvisas enligt riktlinjer, vårdprogram och processkartor, så är diagnosen fel ställd och ett utredningsvarv till krävs. När tillräckligt många sådana varv körts bedöms patienten som ”behandlingsresistent” och får gärna avslutas i öppen-vården, eftersom vården ändå inte har mer att erbjuda. Patienten får söka igen när hen är suicidal och behöver läggas in. Förutseende nog har heldygnsvården försetts med utökat antal platser.”

Psykoterapienheten kallades för ”lyxvård”

– Det finns inte resurser att erbjuda mer avgränsade behandlingar i processkartorna, berättar hen, och då kan man uppenbart inte ha en enhet som står utanför ”processkartorna”. Vi arbetade med patienter som hade många olika diagnoser samtidigt, där diagnoserna påverkade varandra och det sociala livet och där behandlingen tog längre tid än den tid som var bestämd att en behandling skulle ta. På ett sätt kan man säga att psykoterapienheten gav vård utanför processkartan, när processkartans insatser inte räckte till. Men det kallades för ”lyxvård” eller ”exklusiv vård” av ledningen.

Många korta behandlingar – eller färre långtidsbehandlingar?

I mejlkonversation med Svante Nyberg skickar han ett statistikdokument: Psykologisk behandling, Uppföljning enligt SLSO psykiatriavtal, Jan 2020 – Jan 2022. Mycket riktigt befinner sig Psykiatri Södra i de lägre nivåerna av kurvorna. Allra högst befinner sig Psykiatri Sydväst.

När jag pratar med personer inom SLSO berättar dessa att Psykiatri Sydväst är duktiga på att utföra korta diagnosinriktade KBT-behandlingar för personer som inte har en komplex problematik men att de är sämre på att ge behandling till de svårast sjuka.

– Det kanske är så att man måste välja mellan dessa två arbetssätt, när resurserna inte räcker för att arbeta med båda, säger min källa.

Ska se snyggt ut i statistiken

– Det handlar mycket om kodning i statistiksystemet, säger psykoterapeuten . När man gör utdrag ur journalsystemet ska det se snyggt ut. Stapeln med patienter som man fört in att man gett systematisk psykologisk behandling ska vara hög. Men att det är kodat ger ingen bild av kvalitet eller effekt. Om man vill ange att många patienter har fått systematisk psykologisk behandling kan man ge den vid ett enda tillfälle till många patienter, då får man höga staplar, men vilken effekt får patienterna av det?

Måste finnas en bredd och djup i behandlingsutbudet

– De kortare metoderna pekas ut som allena saliggörande. Men det är ju ingen skillnad i längd på behandlingar mellan seriös kognitiv beteendeterapi och psykodynamisk terapi. Det spelar ingen roll vilken metod man använder, det tar tid ändå…det kan ta ett år att bygga upp tilliten mellan patient och behandlare. Sedan, när den finns, kan man gå in i trauman och liknande, berättar psykoterapeuten.

– Det finns ett grundläggande feltänk i vad arbetsuppgiften består i. Målet kan inte vara att hitta en standardiserad metod som är så universell att den funkar på alla för då kommer den inte att fungera för någon. Man måste ha en bredd som ger många olika ingångar.

Endast 20 % av Stockholms depressionspatienter har fått psykoterapi

En bredd med många olika ingångar är något som saknas i stockholmspsykiatrin. Socialstyrelsens riktlinjer har verkligen varit effektiva och uppnått sitt mål. De har skapat en likriktning av den svenska psykiatrin där, enligt TRIST-studien, enbart 20 % av ångest- och depressionspatienter i Stockholm erbjuds psykoterapi, resterande 80 % erbjuds enbart farmakologiska behandlingar. Av de 20 % av patienterna som får psykoterapi erbjuds 80% KBT. Utvecklingen har skyndats på av ständiga besparingskrav där snabba, billiga behandlingar har premierats framför långsammare, och mer långsiktiga behandlingar. I takt med att kvalitativ psykoterapi får en allt mindre plats i den ”moderna” psykiatrin försvinner psykoterapeuterna. Många öppnar eget för att få göra det de har skaffat sig en utbildning för att få jobba med: Ge kvalificerad psykologisk behandling till människor i behov av det. Kunder saknas inte.

Vem ska få tillgång till kvalitativ psykoterapi?

Samhället är fullt av människor som kan betala, och gärna betalar, den dryga kostnaden det innebär att erhålla privat psykoterapi. Vad händer med de andra? Ur psykologernas skrift till ledningen på Psykiatri Södra Stockholm.
”Psykoterapi har allt mer kommit att bli en klassfråga och vi har länge varit stolta över vår psykoterapienhet. Från att förr ha varit en del i ett basutbud så är det idag en raritet men något som PSS har behållit och som har kunnat erbjuda god psykoterapeutisk behandling till människor som annars inte skulle få tillgång till det. Behovet blir inte mindre för att PTE försvinner. En risk på sikt blir att kostnaderna ökar för att man kommer att behöva lägga ut psykoterapi på privata aktörer”.

Följ artikelserie: Kvalitativ samtalsbehandling -bara för de med pengar
Artikel 1/4: Den sista psykoterapienheten i den offentligt drivna vården i Stockholm läggs ner
Artikel 2/4: ”Psykiatri Södra följer nu exemplet från övriga verksamheter”
Artikel 3/4: Psykoterapi – bara för de med pengar!

Skribent Per Sternbeck
info[@]equalsthlm.se
070-7972029