Psykofarmaka – olika på kort och lång sikt

Vad fick dig att börja arbeta med psykiatri och psykisk ohälsa?

Det var en tillfällighet. Efter några år som nyhetsjournalist var jag med om att grunda ett företag, CenterWatch, som gav ut rapporter om kliniska prövningar av mediciner. Det vi publicerade var nog så industrivänligt. 1998 kom jag över några rapporter från NIMH (National Institute of Mental Health). De här rapporterna beskrev hur dåligt schizofrena patienter mådde när antipsykotiska mediciner sattes ut från dem på experimentell grund. Jag menade att det var oetiskt att ta bort medicinerna från patienterna eftersom jag trodde att medicinerna utjämnade en kemisk obalans i hjärnan, ungefär på samma sätt som insulin verkar på diabetes. Det var utgångspunkten för mitt arbete med psykiatri. Så jag började gräva i studier som fanns på utsättning av antipsykotiska och antidepressiva läkemedel

Det var alltså studier av patienter som efter några veckor slutar med antipsykotiska mediciner. Vad visade studierna av dessa psykotiska patienter?

Om du går igenom evidensbasen för antipsykotiska mediciner ser du att den består av två delar. Blindade studier visar att när psykotiska patienter slumpmässigt (randomiserat) fick antipsykotisk medicin eller inte så hade de som fick medicin bäst resultat på kort sikt. Medicinen hade positiv effekt. Forskningen visade också att när patienter som var stabiliserade på mediciner fick denna medicin utsatt fick de återfall i psykos i högre grad än de som fortsatte att få medicinen. Det här är den evidensmässiga grunden för långtidsanvändning av antipsykotiska mediciner. Samma mönster finns när det gäller antidepressiva medel med den skillnaden att korttidseffekten av antidepressiva är mycket liten.

Psykofarmaka saknar evidens

Så antipsykotiska mediciner verkar ha god korttidsverkan för psykotiska patienter. Och samma sak är dokumenterad för medicinsk behandling av andra psykiska sjukdomar?

Nja, här kommer vi till problemet med ”evidensen”. För det första, när det gäller utsättningsstudierna kan vi ge en annan förklaring än sjukdomen i sig själv, på återfallet. Kanske är de återkommande symtomen efter utsättningen en effekt av själva utsättningen och inte av grundsjukdomen? Då jag började läsa långtidsstudier pekade resultaten i dessa i den riktningen. Patienterna hade först en negativ reaktion när de blev utan psykofarmakan men efter ett tag började de må bättre. Och sett över tid hade gruppen av patienter som slutat med psykofarmakan bättre resultat än gruppen som fortsatte med antipsykotiska medel.
Det andra problemet med evidensen är att det är mycket få studier som följer patienter över flera år, och för det tredje: De flesta studierna fokuserar bara på symtom, inte på om patienterna fungerar i det stora hela. Det här gäller på de flesta studierna som är gjorda på huvudkategorierna av psykiska sjukdomar.

Ska vi förstå det här som att psykiatrer som förskriver psykiatriska mediciner bara ska göra det under kort tid och sedan hjälpa patienterna med att under kontrollerade former trappa ner medicinerna för att undvika förvärrad symtom som beror på själva utsättningen? (…)

I huvudsak är mitt svar: Ja. Jag menar att psykiatrer bör bistå så många patienter som möjligt i att trappa ner och ur medicinerna. Det måste ske kontrollerat för att förhindra att symtomen förvärras på grund av abstinens. Det är en process som sedan ger patienter möjligheter att dra nytta av att vara medicinfria och besparar dem även skadliga biverkningar. En stor andel av patienterna som äter antipsykotiska läkemedel under lång tid lider av sexuell dysfunktion, muskelspasmer, fetma, apati och så vidare.

De positiva långtidseffekterna av att vara medicinfri visas delvis i en studie som ägde rum under åren 1975 – 1983, under ledning av Martin Harrow vid University of Illinois. Av 64 patienter med diagnosen schizofreni var det efter två år ingen signifikant skillnad mellan patienter som åt mediciner och de som inte gjorde det. Efter femton år, 40 procent betydligt bättre i den medicinfria gruppen (över 50 procent var i arbete och 28 procent var aktivt psykotisk), medan endast 5 procent i gruppen som åt läkemedel var signifikant bättre (64 procent var aktivt psykotiska). Jag pratade med Harrow på en av APAs [American Psychiatric Association] konferenser där han presenterade dessa resultat i 2008. Han var mycket försiktig i tolkningen av resultaten, men han vågade åtminstone dra slutsatsen att långtifrån alla patienter med schizofreni behöver äta mediciner hela livet.

Vad vet man om patienter som har en psykos för första gången och som inte blir medicinerade? Det verkar vara vedertaget att medicineringen är ett stort framsteg för dessa patienter?

Det finns mycket få studier som jämför personer med förstagångspsykos som får medicin med patienter som inte får medicin. På 70-talet gjordes några få studier i USA, och i samtliga studier visade det sig att det var en stor andel av patienterna som kom igenom psykosen utan mediciner och uppföljningsstudier visade att det var gruppen som aldrig blev medicinerad som mådde bäst efter ett par år. Det här ger vetenskaplig grund för att säga följande: Om du vill ha bästa möjliga utfall på lång sikt för patienter med en förstagångspsykos bör du först försöka få dem igenom händelsen utan att använda antipsykotiska mediciner. Om det inte går utan man måste använda mediciner så skall man försöka hålla konsumtionen så låg som möjligt både vad gäller dos och sett över tid.

När det gäller antidepressiva mediciner finns det några bra studier bland annat från Nederländerna, England och Kanada. De här studierna visar systematiskt att över tid har medicinerade patienter sämre resultat än icke-medicinerade patienter. Vi har till exempel en studie från WHO (World Health Organization) som innehöll 740 deprimerade personer som forskarna följde över tid. De som aldrig använde någon psykiatrisk medicin hade bäst allmänhälsotillstånd vid slutet av studien. De här långtidsstudierna underbygger ståndpunkten att omedicinerad depression vanligtvis inte blir kronisk. De pekar däremot på att långtidsbruk av antidepressiva medel ökar sannolikheten för att depression kan utvecklas till att bli ett kroniskt tillstånd.

Psykofarmaka kan göra psykiska sjukdomar kroniska

Nu pratar vi om icke-randomiserade studier. Så resultaten du nämner kan väl lika gärna förklaras med urvalet: De som blev bättre behövde inte mediciner och därför slutade de med medicinerna medan de som behövde medicin fortsatte med dem?

Det stämmer att de flesta av dessa naturalistiska studier inte är randomiserade men de utgör bara en del av det totala underlaget för att kunna hävda att medicinering försämrar långtidsresultaten. Andra studier kommer fram till samma resultat. Det här är en central poäng: Vilkas slutsatser kan vi dra om vi går igenom samtliga studier som belyser psykiatriska mediciners långtidsverkningar? Pekar studierna och resultaten i samma riktning? Det är en sådan sammanvägning av resultatet som till syvende och sist leder fram till en slutsats, och en sådan sammanställning av all tillgänglig evidens visar att psykofarmaka i huvudsak över tid bidrar till att göra psykiska sjukdomar kroniska.

Låt oss gå tillbaka till tiden då du började att lägga det här pusslet: Du började alltså med utsättningsstudierna. Var det fler saker som skedde 1998 och som väckte ditt intresse för temat?

I mitten på 90-talet kom en ny generation antipsykotiska mediciner, som Zyprexa och Risperdal, ut på marknaden. Det påstods självklart att dessa nya mediciner var ett stort framsteg för psykosbehandlingen. Jag undersökte FDAs (Food and Drug Administration, ungefär det amerikanska Läkemedelsverket) egen genomgång av studierna som var gjorda på medicinerna och fann att FDA inte hade hittat någon grund för att hävda att de nya medicinerna var bättre än de gamla. Det var ett stort gap mellan det som blev hävdat offentligt och vad studierna, kritiskt utvärderade av FDA, faktiskt visade.

Psykisk ohälsa beror inte på obalanser

Jag snubblade också över hypotesen om att psykiatriska sjukdomar förklarades med kemiska obalanser i hjärnan. Idén är att för mycket dopamin ger psykos och för lite serotonin förorsakar depression. Till att börja med trodde jag också på det men då jag intervjuade ledande forskare på fältet och bad om referenser i den vetenskapliga litteraturen som kunde underbygga den här synen förklarade de att studierna hade misslyckats med att bekräfta hypotesen. Istället sa de: Berättelsen om den kemiska obalansen ska inte tas bokstavligt – det är en metafor! Jag måste också flika in att jag som journalist blev förfärad vid tanken. Jag hade ju tidigare skrivit om hur forskare hade funnit en kemisk obalans i hjärnans transmittorsubstanser hos människor med schizofreni och depression, och på vilket sätt medicinerna reparerade obalansen. Jag hade aldrig haft några misstankar om att det hela var en metafor som skulle förklara varför medicinerna var gynnsamma för människor med sådana diagnoser. Jag kände att jag, som journalist, hade blivit använd för att förmedla ett osant budskap till offentligheten.

I Norge förmedlar läroböcker i hälsa fortfarande detta budskap, och många läkare förklarar mediciner med att ”den skall rätta till den kemiska obalansen i hjärnan”. Vad är din kommentar till det?

Inte heller i Norge har information om psykiatriska mediciners verkningar blivit kommunicerat tillräckligt mycket till offentligheten. Baserat på den bästa tillgängliga forskningen kan vi teckna den fulla bilden för hela spektrat av psykiska sjukdomar: Människor som har psykiska sjukdomar har generellt inte störningar på neurotransmittornivån. Såna störningar är inte bevisade. Däremot förstör antipsykotiska, antidepressiva, ångestdämpande och centralstimulerande medel neurotransmittoraktiviteten i hjärnan och därigenom skapar de sådana obalanser. Det är det ironiska…medicinerna skapar faktiskt den kemiska obalans det var meningen att de skulle rätta till.

Psykofarmaka är alltså inte riktade mot någon specifik sjukdomsorsak eller något kroppsligt fel som ger symtomen, som namn – ”antipsykotisk medicin”- till exempel, antyder. Vidare så visar forskningen, i det stora hela, att medicinerna försämrar långtidsresultaten av behandlingen. Över kort tid kan de vara till hjälp för många människor, och några kan ha nytta av dem, över en längre tid. Men i det stora hela ökar medicineringen sannolikheten för att en person blir kroniskt sjuk och får nedsatta funktioner. Jag vet att det här är kontroversiellt men det är vad en grundlig genomgång av den vetenskapliga litteraturen visar. Jag menar att forskningen visar att psykiatrer bör vara mer försiktiga och mer selektiva i sin förskrivning av de här medicinerna, och att de måste försöka reducera antalet människor med långtidsmedicinering.

Utifrån det du säger kan det se ut som att medicinerna som finns för psykiatriska sjukdomar inte representerar något stort medicinskt framsteg? De har ju jämförts med antibiotika för infektionssjukdomar, som ett av de största framstegen inom medicinens historia?

Om man går igenom studier och rapporter från tiden före de psykiatriska medicinerna kom, finner man att tillfriskningsprocenten för patienter med förstagångsepisoder av psykos och för deprimerade patienter, var högre än den är idag. Samma mönster gäller bipolär sjukdom som på den tiden kallades för manodepressiv sjukdom. Och om man går igenom långtidsstudier av medicinerade ADHD-patienter, finner man ingen evidensgrund för att hävda att medicinsk behandling ger någon långtidsvinst.

Då jag började att arbeta systematiskt med psykiatri och psykiatrisk medicin var det en sak som förundrade mig: 1955 var det bara en av 468 amerikaner som hade allvarligt nedsatta funktioner på grund av psykisk sjukdom i den meningen att de behövde offentlig vård. 2007 hade det talet ökat till en av 76. Det representerar en sexdubbling! Samtidigt har försäljningen av psykiatriska mediciner stigit till skyarna och ligger idag på över 40 miljarder amerikanska dollar per år. Idag tar en av fem vuxna invånare i USA psykofarmaka varje dag. Men om de här medicinerna är så effektiva som det hävdas, skulle då inte den mycket utbredda användningen av dem leda till en minskning av antalet människor som lever på socialförsäkringar eller socialbidrag (…) på grund av psykisk sjukdom?

Psykofarmaka ska användas så lite som möjligt

Vad är din uppfattning om ”best practice” för psykisk sjukdom?

På slutet av boken har jag letat efter framgångsrika metoder som ger goda resultat. Till exempel verkar det som om ”öppen dialog” -modellen som praktiseras i finska Lappland har de bästa resultaten för psykotiska patienter idag. De arbetar med återuppbyggande och förstärkning av sociala nätverk för psykotiska patienter. De har en ”så lite som möjligt”-användning av antipsykotisk medicin och de skräddarsyr hela behandlingen för varje enskild patient. 80 procent av patienter med en förstagångspsykos är i arbete eller tillbaka i studier efter fem år, och de är symtomfria. Bara 20 % är kroniskt sjuka och måste ta antipsykotisk medicin regelbundet.

Du är inte läkare och har inte varit direkt involverat i de här studierna som professionell forskare. Du har inte heller någon utbildning i något hälsofack. Det du hävdar verkar motsäga den samlade topputbildade vetenskapliga eliten på deras eget område. Varför ska någon, i det stora hela, ta det du säger på allvar?

Svaret på det är enkelt: Jag är bara budbäraren. Jag ledde ingen av studierna. Jag har heller inga personliga intressen i detta. Jag är en journalist som under lång tid har skrivit om medicin och forskning och allt jag har gjort i den här boken är att rapportera om vad forskningslitteraturen säger om långtidseffekter av psykofarmaka. De studier jag använder mig av är finansierade av NIMH, WHO och andra länders myndigheter. Resultaten är granskade av andra forskare och publicerade i vetenskapliga tidskrifter. Allt jag har gjort är att sätta samman resultaten från alla dessa studier till en sammanhängande berättelse.

Om du har rätt; varför stoppas inte överanvändningen av psykofarmaka omedelbart? Är inte slutsatserna klara nog, är inte evidensgrunden tillräckligt stark?

Tyvärr tror jag inte att ”evidens” för långtidsresultaten kommer att skapa förändring. Det finns flera grunder till det. För det första har det rådande paradigmet skapat en stor ekonomisk profit för läkemedelsindustrin. Industrin finansierar också mycket av forskningen. Något som vi vet kan ge partiska rapporter om mediciners säkerhet och grad av effekt. Läkemedelsindustrin betalar också psykiatrer i en rad länder för att uppträda som rådgivare, konsulenter och föredragshållare, nåt som dramatiskt påverkar vad människor tror om medicinerna

För det andra har du en medicinsk profession – psykiatrerna – som har en tro på medicinen. De har korttidsstudier som visar att psykofarmaka verkar, och de har utsättningsstudierna som visar att folk ofta får återfall när de slutar ta medicinerna. Och så visar den subjektiva kliniska erfarenheten det samma: medicinerna fungerar och de minskar risken för återfall. Ofta ser inte läkarna alla de patienter som slutar att använda mediciner och som tack vare det klarar sig bra…de här patienterna kommer ju inte längre för att få hjälp. Forskningsgrunden för långtidseffekterna framstår som paradoxalt och det är något som en profession med ett intresse av att läkemedel lätt kan bortse från.

För det tredje vill patienter gärna ha snabb och effektiv hjälp, något som gärna innebär medicinering.

För det fjärde: Industrin finansierar patientorganisationer för att de ska driva påverkansarbete för det rådande paradigmet. Och det kan tilläggas att samhället har organiserat vården kring mediciner. Om de skulle ta fynden från långtidsstudierna på allvar måste man organisera om vården. Det skulle kräva investeringar i psykosociala behandlingsprogram som skulle ge intensiv hjälp till människor i psykos, mani , depression och så vidare. Det är enklare att ge människor psykofarmaka.

Text:
Odd Arne Tjersland, Jon T. Monsen och John Lund Hansen.
Texten har tidigare publicerats i Norska psykologtidningen och finns att läsa i sin helhet och på originalspråk.
Översättning: Per Sternbeck