PDT i Stockholms psykiatri – finns det?

PDT-i-Stockholms-psykiatri–finns-det
Foto: lymdigital (AdobeStock)

Patient, kvinna 38 år söker remiss för psykoterapi i mars 2017. Nu 2019 maj har patienten ännu inte fått sin psykoterpai, varför?

24 månader har gått och fortfarande ingen psykoterapi?

Förord

Ett vanligt mantra när det gäller sjukvård och psykiatri är att den behöver mer resurser. Jag har själv sagt och skrivit det hur många gånger som helst. Men tänk om det är så att resurserna är tillräckliga? Att det bara handlar om att använda dem på ett för patienten effektivt sätt. Att det är en inställnings- och organisationsfråga. Att den nuvarande och befintliga vården är mer systemtillvänd än patienttillvänd och att man tycks vara inkapabel att ändra på detta? För det den här patienten råkar ut för förbättras inte med mer resurser. Hon får ju hur mycket resurser som helst, men inte de resurser hon efterfrågar, och som annan personal i vården anser att hon behöver. Istället får patienten ett slags mikrotvångsvård hon måste genomgå men inte vill ha, för att möjligtvis få den vård hon efterfrågar, i en avlägsen framtid.

Något annat detta fall lyfter fram är hur Socialstyrelsens riktlinjer styr vården – när vården så vill. I detta fall bort från psykodynamisk terapi, PDT. En vårdform som är mycket efterfrågad av många patienter. Att Psykiatri Stockholm, landets enskilt största psykiatriska vårdgivare som varje år köper in vård för sju miljarder, inte kan/vill erbjuda sina patienter PDT beror inte på resursbrist. Det beror på något annat och då passar socialstyrelsens riktlinjer in som hand i handsken. Läs och begrunda denna situation.

Har du själv varit med om något liknande tar vi tacksamt emot din berättelse på: info@equalsthlm.se.

Vårdgarantin för psykoterapi i offentlig vård fungerar inte

Jan 2017

”Patient, kvinna 38 år, söker i början av 2017 remiss för psykoterapi. Remiss skickas från patientens dåvarande mottagning, Capio Hjärnhälsan Haninge, till Jour-bedömnings- och konsultationsenheten, Psykiatri Södra Stockholm. Patienten ska enligt remiss bedömas för psykoterapi.

Maj 2017 får remiss

Patienten kommer för bedömning i maj 2017 och får därefter en remiss från Jour- bedömnings- och konsultationsenheten till Affektiv mottagning, Rosenlund, Psykiatri Södra. Patienten är då i tron att hon ska få påbörja psykoterapi vid Affektiv mottagning då remissen från Capio Hjärnhälsan var skriven för sådan behandling och då Jour-bedömnings- och konsultationsenheten inte ger någon information om att Affektiv mottagning inte har som uppdrag att erbjuda psykoterapi.

Aug 2017 ingen psykterapi kan ges

I augusti 2017 träffar patienten en psykolog vid Affektiv mottagning och får då reda på att vad som kan erbjudas är psykologisk behandling där samtalen ges med två till tre veckors mellanrum. Patienten reagerar mycket negativt över detta då hon varit i tron att det hon skulle erbjudas var en psykoterapi med samtal en gång i veckan.

Den psykologiska behandlingen består enligt psykologen av ett förutbestämt antal samtal, ca 15 med viss möjlighet till förlängning. Dock är den psykologiska behandlingen vid Affektiv mottagning inte en psykoterapi då den i många fall inte ges av legitimerad psykoterapeut utan av legitimerad psykolog som alltså saknar utbildning i psykoterapi.

Affektiv mottagning, liksom Ångestmottagningen Rosenlund, Psykiatri Södra, har inte i uppdrag att ge psykoterapi och kan inte erbjuda patienter individanpassade behandlingar då behandlingarna från början är tidsbegränsade och även till del har ett förutbestämt innehåll.

Nov 2017 stödsamtal

Patienten får med början i november 2017 istället stödsamtal hos sjuksköterska som i mars 2018 tillsammans med patienten kommer fram till att en intern remiss för psykoterapi behövs. Sjuksköterskan tar upp ärendet vid behandlingskonferens tillsammans med bland annat patientens läkare men hinner kort därefter sluta sin tjänst. Det får till följd att någon internremiss för psykoterapi inte kan påbörjas och patienten får istället en kontakt med annan sjuksköterska.

Juni 2018 konsultation

Trots att patienten redan av den första sjuksköterskan var bedömd att behöva psykoterapi blir patienten satt att bedömas av ytterligare en sjuksköterska. Kontakten inleds i juni 2018 och patienten får veta att en konsultation inför psykoterapi kommer att ske i december 2018.

Dec 2018 träffar läkare samt sjuksköterska

Patienten mår mycket dåligt av all väntan och ovisshet då behandling inte kan sättas in. I december 2018 träffar patientens läkare samt sjuksköterska en konsult vid psykoterapienheten. Internremiss skrivs den i december varefter patienten får ett brev om att psykoterapienheten ska kalla till ett första bedömningssamtal senast våren 2019.

Mars 2019 vet inte när hon blir kallad

I början av mars kontaktar patienten enhetschef vid psykoterapienheten som säger att de inte kommer att kunna ge bedömningssamtal innan 15 mars och att de inte kan uppge när patienten kan komma att bli kallad. Vårdgarantin (90 dagar för specialistvård) gäller inte interna remisser då patienten redan befinner sig inom specialistvård och öppenpsykiatri. Dock får patienten inte den behandling hon behöver då Affektiv mottagning inte erbjuder psykoterapi.

Patienten tar kontakt med vårdgarantikansliet Stockholm och får där besked om att de inte kan hjälpa patienten vidare då tillgången till psykoterapi är lika dålig i hela Region Stockholm.

Anledningar till utebliven behandling och till problemen vid remisser mellan och inom öppenvården gällande psykoterapi.

1. Samordning mellan mottagningar saknas trots att mottagningarna finns inom samma landsting. Patienter som redan befinner sig inom öppenpsykiatrin eller primärvård och önskar byta mottagning tvingas gå igenom samma bedömningar av vårdbehov som tidigare gjorts. Det här förorsakar omfattande väntetider och lidande för patienter.

2. Mottagningar som Affektiv mottagning samt Ångestmottagningen Rosenlund, Psykiatri Södra kan själva inte erbjuda psykoterapi. Patienter har samtidigt krav på sig att ingå i psykologisk behandling och andra insatser, exempelvis stödsamtal, för att överhuvudtaget få möjlighet till en intern remiss för psykoterapi. Detta gör att patientens sjukdomsförlopp väsentligen förlängs.

3. Remisser ställs till mottagningar som helhet, inte till specifika behandlingar vilket gör att patienten inte når lämplig behandling direkt utan enbart hamnar i nya bedömningar som ofta tar flera månader att gå igenom.

4. De alternativa mottagningar som har presenterats för patienten, exempelvis WeMind samt Capios depressions- och ångestmottagningar kan i sig heller inte erbjuda psykoterapi. Psykologisk behandling som dessa båda mottagningar ger består i de flesta fall av en tidsbegränsad KBT, mycket sällan andra terapiformer, vilket gör att vårdgarantin inte kan uppfyllas för den specifika vårdformen psykoterapi.

5. Socialstyrelsens riktlinjer vid behandling av depression och ångest där KBT som behandlingsform är prioriterat för de allra flesta tillstånd inom ångest- och depressionsdiagnoserna, gör behandlingsutbudet mycket snävt.

Psykodynamisk terapi som patienten efterfrågar och behöver finns oftast inte alls att tillgå vid de öppenpsykiatriska mottagningarna inom Region Stockholm. Riktlinjerna i sig blir ett sätt för mottagningarna att prioritera korta behandlingar med KBT där vården som ges i första hand är resursstyrd (vinststyrd) och inte behovsstyrd.”

Vi frågade ansvariga tjänstemän och politiker i Region Stockholm hur de såg på detta fall.

Hur de såg på detta fall. Svaret från politiken var i stort detsamma som det från tjänstemännen varför vi publicerar detta svar. Vi ställde följande frågor:

Svar från Hälso- och sjukvårdsförvaltningen

”Patienten kan inte välja klinik eller behandlingsform utifrån vårdgarantin”

“Bakgrund
38-årig kvinna remitteras av Capio Hjärnhälsan till PSS med önskemål om psykoterapi, vilket även borde kunna erbjudas av Capio men det framgår inte varför patienten remitteras. Affektiva mottagningen Rosenlund, PSS, erbjuder KBT-inriktad psykologisk behandling på 15 samtal med viss möjlighet till förlängning. Patienten är besviken då hon förväntat sig att hon skulle få psykodynamisk psykoterapi och dessutom har uppfattningen att legitimerade psykologer saknar kunskaper om psykoterapi vilket är felaktigt. Det förefaller som att psykoterapi här definieras enbart som psykodynamisk terapi, vilket inte är fallet. På grund av väntetider och begränsad tillgång till psykoterapi på annan mottagning inom PSS, framgår ej i texten vilken typ av psykoterapi, troligen PDT, har patienten fått vänta orimligt lång tid.

Svar:
Enligt 3 kap. 1 § patientlagen ska varje patient få individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd, de metoder för undersökning, vård och behandling som finns och sina möjligheter att välja vårdgivare samt information om vårdgarantin. För detta krävs bästa möjliga förutsättningar att välja behandling behöver informationen anpassas till hans eller hennes ålder, mognad, erfarenhet, språkliga bakgrund och individuella förutsättningar (3 kap. 6 § patientlagen).

Personer med depression och ångestsyndrom behöver information för att kunna vara delaktiga i sin behandling samt förstå varför olika former behandlingar bör ges eller inte kan ges (Patientlagen).

Det ställs stora krav på lyhördhet och individuell anpassning hos personalen och patientens hela vårdbehov måste förstås för att informationen skall nå fram.  I detta fall så kan brist på anpassad information och återkoppling till patienten vara en faktor.

Nationella riktlinjer baseras på bästa nu tillgängliga kunskap och är ett stöd för beslutsfattarna så att de kan fördela resurserna efter befolkningens behov och så att resurserna gör största möjliga nytta och ge den säkraste vården. Riktlinjerna utgår från aktuell forskning, beprövad erfarenhet där nyttan och även risker med olika behandlingar redovisas.

Evidens:  Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården (”health technology assessment”) står för en systematisk utvärdering av det vetenskapliga underlaget för metodernas effekter, risker och ekonomiska konsekvenser. SBU väger också in etiska och sociala aspekter där så är tillämpligt (SBU 2019)

Resurser och fördelning i hälso- och sjukvård är begränsad och efterfrågan på vård ökar så måste vårdgivare kunna optimera och prioritera resurserna utifrån ett hälsoekonomiskt perspektiv. Det innebär att de metoder som visar sig ha mest nytta för patienterna också kommer så många patienter som möjligt tillgodo.

Svar på övergripande uttalande:

– Patienter som behandlas inom en specialistpsykiatrisk verksamhets öppenvård skall tas över av motsvarande mottagning hos annan specialistpsykiatrisk verksamhet inom Region Stockholm. Om det föreligger oklarheter eller om den medicinska bedömningen inte uppdaterats på lång tid kan förnyad basutredning bli aktuell, men utan att detta för den skull betyder att patienten avvisas.

– Alla specialistpsykiatriska mottagningar ska kunna erbjuda strukturerad psykologisk behandling inklusive psykoterapi enligt gällande riktlinjer och vårdprocesser. Om detta av någon anledning inte skulle finnas tillgänglig inom en viss vårdenhet ska patienten i så fall erhålla detta på annan vårdenhet inom samma verksamhet.

– Patienter som remitteras till specialistpsykiatrisk vårdnivå av primärvården behöver bedömas förutsättningslöst och därmed också utredas för att få den bäst avpassade behandlingen oavsett det gäller läkemedelsbehandling, psykopedagogisk utbildning eller strukturerade psykologiska insatser/psykoterapi. Primärvården besitter inte den specialiserade kompetens som krävs för att göra sådana bedömningar. På grund av växande efterfrågan på behandling medför tyvärr den begränsade tillgången på utredningsutrymme liksom psykologisk behandling/psykoterapi väntetider i varierande grad.

– Alla mottagningar med avtal med Region Stockholm är skyldiga att erbjuda strukturerad psykologisk behandling inklusive psykoterapi. KBT räknas också som psykoterapi och kan ges som korttidsbehandling eller under längre tid, beroende på vad som bedöms som nödvändigt i det enskilda fallet.

– All offentligt driven sjukvård är skyldig att följa vetenskaplig evidens och nationella riktlinjer, vilket mycket riktigt medför att KBT rankas högre än psykodynamisk terapi. Psykodynamiskt baserad korttidsbehandling erbjuds dock i begränsad omfattning inom vissa verksamheter. Vården och behandlingsinsatser är behovsstyrda utifrån patientens behov och utifrån professionens kompetens och kunskap.

Varför omfattas inte internremisser av vårdgarantin?
När internremiss skrivs är patienten redan i vård. Behandlingar omfattas av behandlingsgaranti 90 dagar men det är inte liktydigt med att en viss behandling måste inledas, vill man inte ta emot den behandling som föreslås är det inte säker att vårdgarantin gäller. Vårdgivaren har också rätt att utreda eller på annat sätt administrera vårdinsatsens utformning.

Varför ger inte vårdgarantin rätt till en specifik vårdform, som i detta fall psykodynamisk terapi?
Vårdgaranti garanterar att patienten får en första bedömning inom 30 dagar och behandling inom 90 dagar. Patienten kan inte välja klinik eller behandlingsform utifrån vårdgarantin. Behandlingen avser den behandling som anses ha bästa effekt, vara kostnadseffektiv och patientsäker, dv s evidensbaserad.

Varför erbjuds inte extern remittering till privat psykoterapeut när de landstingsdrivna mottagningarna antingen helt saknar PDT alternativt tvingar patienten att vänta i månader och år på en sådan behandling?
PDT saknar i stort sett evidens enligt internationell forskning och SBU för de tillstånd som behandlas inom specialistpsykiatrin. Trots detta kan tillämpad korttids- PDT erbjudas i mycket begränsad omfattning vilket leder till långa väntetider.

Vem tar ansvar för patientens försämrade mående?
I första hand har vårdgivarens ansvar att avpassa behandlingsinsatserna efter patientens behov och med hjälp av kunskapsstöd i form av riktlinjer och vårdprocesser. Patienten har också ett ansvar i valet av behandling och kan avstå rekommenderad behandling men skall då ha fått information kring risker med icke-evidensbaserade behandlingar så att patienten är medveten om risker med att avstå rekommenderade behandlingar.

Varför mäts inte de individuella resultaten av olika behandlingar, exempelvis stödsamtal?
Stödsamtal är inte någon vedertagen behandlingsinsats. Man talar om psykologisk behandling eller annars uppföljande mottagningsbesök. Patienternas tillstånd ska mätas under vårdprocessen både kliniskt och genom skattningsskalor. De processkartor som tillämpas är utformade utifrån evidensbaserade riktlinjer där skattningar av tillståndet utgår för den givna behandlingsinsatser.

Hur ska patientsäkerheten garanteras när bristen på vård, i detta fall psykoterapi, gör att patientens mående försämras?
Psykoterapi är en form av strukturerad psykologisk behandling som ska erbjudas på alla mottagningar. Det ökande behovet och efterfrågan på psykologisk behandling innebär att väntetiderna kan vara långa.
Patientsäkerheten baseras på att patienten får rätt information kring evidensbaserad vård, bedömning av patientens tillstånd, för att kunna vara delaktig i sin behandling. Om patienten väljer att avstå som i detta fall föreslagen behandling, väljer patienten bort den behandling som anses vara den mest effektiva och säkra behandlingen. Då kan patienten erhålla andra former av stöd som i detta fall samtal.

Avslutningsvis bör frågorna ställas till respektive verksamhetschef som besvaras specifikt kring denna pat frågor och upplevelse av vården, där också patienten kan få komma till tals genom en dialog.

Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
Maria Hägerstrand”

Equals kommentarer på svaret:

Dags att demokratisera vården!

Hela denna berättelse och svaret från tjänstemännen påvisar vilka svårartade problem man lätt får som patienter med ett komplext sjukdomstillstånd i svensk psykiatri och beroendevård. Allt beror på patienten som inte velat ha den vård sjukvården anser vara bäst för henne. Inget fel har begåtts av dem. Väntetiden är inte orimlig. Alla lagar har följts. Allt är vid det bästa. Och på ytan är det ju så.

Socialstyrelsen anger i sina riktlinjer vad som är förstahandsval av behandling. Till sin hjälp har de så kallade experter som ofta har anknytning till varandra och till läkemedelsindustrin.

Man har ett mycket snävt evidensbegrepp där evidens i princip enbart kan uppnås med randomiserade studier med kontrollgrupper som får placebo, med andra ord ett system designat för läkemedel. Detta då det är svårt att åstadkomma randomiserade kontrollgrupper med placebo för samtalsbehandlingar vilket gör att samtalsbehandlingar, förutom KBT, i regel kommer långt ner på behandlingsrekommendationer och läkemedel högt upp. (I andra länder mäter man avidens på annat sätt och finner att samtalsbehandlingar har hög evidens. Det är en dyrare behandling på kort sikt men dess verkan är ofta livslång och den blir därmed billigare på lång sikt.)

Sedan tar sjukvården hand om det hela. Sjukvården styrs av Hälso- och sjukvårdslagen som är en ”skyldighetslag”. Det innebär att sjukvården har en skyldighet att erbjuda evidensbaserad vård – om sjukvården anser att du är i behov av vård. Tycker de inte det upphör deras skyldighet.

I sjukvården har du s.k. ”patienträttigheter” som i själva verket inte är några rättigheter. Patienträttigheterna, se dina journaler, få en second opinion, välja behandling, har du rätt till om vården anser att det du önskar sammanfaller med det vården erbjuder. Om de anser att den inte gör det upphör de s.k. rättigheterna. Den enda riktiga rättigheten man har som frivilligt vårdad patient är att avstå vård. Ett alternativ som för många inte är ett framkomligt alternativ eftersom man mår så dåligt som man gör. Man får ta det som erbjuds.

Så hamnar man i situation den här patienten har gjort. En lång tröstlös väntan på…ja, man vet inte. Det finns ingen chans att få rätt, man kan klaga hos menlösa instanser som patientnämnd eller IVO. Man kan bullra men man hamnar ändå i att sjukvården gör som de vill och att man som patient saknar reellt inflytande trots alla vackra ord om motsatsen.

Det är dags att reformera sjukvården och göra allt mer kunniga och välinformerade patienter till aktörer med en egen rättslig ställning. Det är dags att demokratisera vården. Ett första steg är att börja formulera patienträttigheter som verkligen är rättigheter och inte något annat.

Per Sternbeck
info[@]equalsthlm.se
070-7972029

Läs också…
I Tyskland har man rätt till psykoterapi