Norge är inte bara bra på skidor. De har också en socialpolitik som i stora delar är mer progressiv, experimenterande och patienttillvänd än den svenska. I Norge skall t.ex. vårdgivarna sedan den första juni 2016 kunna erbjuda psykiatrisk vård utan medicin om patienten så önskar.
2010 gav Hälso- och omsorgsdepartementet i Norge vårdgivarna i länen i uppdrag att göra regionala och lokala planer för att reducera användningen av tvång i psykiatrin. De blev också ombedda att utarbeta alternativa metoder till tvång, bland annat medicinfria erbjudanden då frågan om medicinering har debatterats som just en tvångsfråga i Norge. Då planerna presenterades var frågan om att erbjuda medicinfri psykiatri så gott som frånvarande. Det är bakgrunden till att departementet i fjol sände ett nytt brev till vårdgivarna där de fick order om att kunna erbjuda ett medicinfritt alternativ innan den första juni 2016.
Inte på plats ännu
Ingen av vårdgivarna har kunnat erbjuda patienter medicinfri psykiatri innan tidsfristen gick ut men samtliga har startat arbetet med att få det på plats. Hittills är det stora skillnader på vad som erbjuds i de olika regionerna, hur det hela organiseras och vilka patientgrupper som erbjuds psykiatrisk vård utan mediciner. I en nyligen lanserad antologi (Levd liv) utgiven av Nasjonal Senter för erfaringskompetense, skriver psykiater Trond F. Aarre:
”Vårdgivarna har alltså inte mäktat med eller velat infria kraven från sjukhusägaren (I Norge är vården statligt ägd). Det skall bli intressant att följa den här historien. Kommer det att skapas några enheter? Kommer de att frodas? Kommer erfarenheterna från de nya enheterna att påverka resten av psykiatrin?
Brukarorganisationer bakom reformen
Norska brukarorganisationer inom psykiatrin har länge kämpat för etablering av medicinfri heldygnsvård. 2011 bildade fem organisationer (Aurora, Hvite Örn, LPP, Mental Helse och WSO) ”Fellesaksjonen for medisinfrie behandlingsforløp i psykiske helsetjenester” (ungefär ”Aktionsgruppen för medicinfri behandling i psykiatrin”). Målet var att jobba för att upprätta medicinfria erbjudanden i den norska psykiatrin över hela landet. Som bakgrund till kravet skriver Fellesaksjonen bland annat: ”Det pratas varmt om brukarinflytande från både politiker, departement, myndigheter och vårdgivare. Men det säger sig självt att när många upplever att man har att välja mellan frivillig medicinering, ingen behandling alls eller tvångsmedicinering när man är i kris så finns det inget utrymme för något reellt brukarinflytande. Ska brukarinflytande ha någon som helst mening måste det finnas alternativ till mediciner, för alla.”
Bristande patienträttigheter leder till tvång
Det är stor skillnad i makt mellan den som vårdar och som blir vårdad. Användningen av tvång i Norge är det starkate uttrycket för skillnaden i makt. Helsedirektoratets (ungefär norska Socialstyreslen) datagenomgång för 2014 visar att cirka 5 600 patienter blev inlagda med tvång 8 000 gånger under året. Psykiater Trond F. Aarre kallar det omfattande bruket av psykiatrisk tvångsvård för en nationell skandal. Han menar att de höga talen delvis kan skyllas på rutiner och tankemönster hos professionen men också delvis på lagstiftningen. Han anser att den nuvarande norska lagstiftningen diskriminerar personer med tung psykisk ohälsa:
”Patient- och brukarrättighetslagen sätter bristande förmåga till samtycke som villkor för att använda sig av tvång mot personer med somatiska sjukdomar. I Lagen om psykiatrisk vård är det däremot fullt lagligt att använda tvång, även om personen ifråga är fullt kompetent att ge sitt samtycke till vård eller inte.”
”Genom detta, hävdar Aarre, signalerar vi att människor med psykisk ohälsa är annorlunda än andra och därför behöver mindre rättslig skydd.”
Frivilligt tvång
Tidigare ordförande i WSO, We Shall Overcome, Mette Ellingsdalen, menar också att lagen måste ändras. Så här uttalar hon sig till erfaringskompetense.no:
”I den medicinska modellen, som lagen om psykiatrisk vård bygger på har inte människor med psykosociala funktionsnedsättningar samma rättigheter som andra medborgare. Det har stora negativa konsekvenser som går ända till frihetsberövanden och tvångsbehandling och påverkar själva förståelsen av människan. Det gör det enkelt att frånta oss självbestämmandet och rätten till att definiera oss själva och vad vi tampas med, också när det inte fattas formella beslut om tvång”
En läkare med många år i rollen som psykiatrisk patient, Nina Knagenhjelm, varnar i en krönika i norska utgåvan av Dagens Medicin («Avhengighet til sterke behandlere» ung. Beroende av starka behandlare) för behandlar med starka åsikter. Hon behandlades inte med tvång men fick besked om att ”utan medicin blir du inte bättre”. Hon upplevde det som ”frivilligt tvång”.
– Jag hade varit själaglad om jag – med patienträttigheterna i ryggen – den gången kunde ha sagt att jag inte ville ha de här medicinerna. Att veta att det var en rättighet och inte något som kunde användas emot mig.
Valfrihet är utgångspunkten
Valfrihet är Fellesaksjonens mål och viktigaste grund för kravet om ett medicnfritt behandlingserbjudande:
– Vi är övertygade om att medicinfri behandling är den bästa metoden för att undvika tvångsanvändning, säger Jan Magne Sörenssen i Fellesaksjonen och ordförande i Hvite Örn.
Att ta mediciner var som att befinna sig i ett kemiskt fängelse. Medicinen hade förfärliga biverkningar och tog bort stora delar av min personlighet. Jag förlorade motivationen, kände ingen glädje och klarade inte av att resonera och tänka på samma sätt som innan medicinen.
– Det är viktigt att de medicinfria alternativen utvecklas i tätt samarbete med brukarorganisationerna. Brukarna har mycket kunskap som inte har kommit fram ännu. Vi måste få bort det ovanifrån-perspektiv som finns hos professionen på många håll. Och det måste öppnas upp för rätten att ta en risk på eget ansvar. Kalla det gärna extremsport, säger Sörensen.
Tillgång till medicinfri behandling handlar inte om att vara för eller emot all medicin. För Sörensen handlar det om att ha möjlighet att välja den behandling man själv har en tro på och som man kan hantera utan mediciner. Han förespråkar att det skall upprättas egna fristående medicinfria enheter som kan klippa med gamla traditioner. Annars riskerar hela reformen att blandas med gamla vårdformer och okulturer.
”Liv kan gå till spillo”
Lika säkra som brukarorganisationerna är att det är viktigt att öppna upp för valfrihet, är flera personer ur professionen säkra på att detta är ett allvarligt felsteg. Psykiater Tor K. Larsen menar att den valfrihet som hälsoministeriet nu påtvingar hälsoväsendet kommer att leda till att många allvarligt sjuka personer i praktiken fråntas rätten till bästa möjliga behandling:
– Det är inte bara en dålig ide utan den kan leda till ett införande av systematisk felbehandling i norsk psykiatri , säger han. I värsta fall kan liv gå till spillo.
– Avsikten med medinfria enheter är att låta patienter själva välja vilken behandling de vill ha. Det kan låta fint men är riskabelt för nysjuka. Man förbiser ett helt centralt problem i psykiatrin: nämligen att de allvarligast sjuka ofta saknar sjukdomsinsikt, menar Larsen.
Samtidigt är han öppen för att man inte på förhand kan veta vem som kommer att få god effekt av medicinering. Och i bruksanvisningen till medicinen Risperdal står det till exempel: ”Biverkningarna är ofta svåra att skilja från sjukdomssymtomen.”
Kan öka skepsis till medicinsk behandling
En annan psykiater, Jan Ivar Rössberg, menar att ordern från hälsoministeriet bygger på ideologi mer än vetenskap. Att deras direktiv utgör en odokumenterad chanstagning:
– Det finns inte väldokumenterade behandlingsmetoder utan medicinanvändning för personer med psykoser.
Rössberg menar att erbjudanden om medicinfri behandling implicit betyder att mediciner är farliga och något man bör hålla sig undan ifrån:
– Införandet av medicinfria behandlingserbjudanden kan skapa en hållning som i stor grad ökar en skepsis till medicinsk behandling. Jag befarar att erbjudandet kommer att leda till att personer med psykossjukdomar kommer senare till optimal behandling som man vet verkar. Motargumentet från anhängarna av det medicinfria erbjudandet är: ”Bör vi inte anse långtidsbehandling med antipsykotiska läkemedel som lika experimentell?”
Ännu är det norska exemplet i sin linda. På vissa håll i Norge erbjuds medicinfri psykiatri enbart till personer med psykossjukdom, på andra handlar det om depression och ångest. Ännu så länge är mycket oklart. Men själva det faktum att frågan kommit så här långt upp på den politiska dagordningen visar på ett betydligt mer öppet klimat i Norge än i Sverige.
Översättning/bearbetning och foto: Per Sternbeck
Olika synsätt på psykisk ohälsa
Debatten i kölvattnet av hälsoministeriets order har avtäckt tydliga fronter i synen på medicinfria behandlingserbjudanden. Inte bara mellan brukar/brukarorganisationer och enskilda personer ur professionen utan också mellan enskilda i professionen. Oenigheten handlar om traditioner, människosyn och förståelsen av psykisk sjukdom.
Två parter står emot varandra: Läkaren som förskriver medicin mot psykos och som fastslår att behandlingen är lyckad eftersom symtomen minskar. Och patienten som upplever så många och allvarliga biverkningar av medicinen att behandlingen inte upplevs som välfungerande.
Ordern om att erbjuda patienter möjlighet att kunna välja medicinfria behandlingar visar att det existerar två helt olika förförståelser av psykisk ohälsa – den medicinska och den kontextuella modellen.
Den medicinska modellen har hittills dominerat med sin tro på att diagnosen säger något väsentligt, både om sjukdomen, lidandet, utvecklingen av symtom och effekterna av behandlingen. Modellen tar sin utgångspunkt i att det är individen det är fel på.
I motsats till den medicinska modellen är den kontextuella modellen inte lika upptagen med av vilka symtom man har utan varför de uppstod. Man försöker att förstå varför och under vilka omständigheter individen utvecklat symtomen. Man gör en individuell bedömning av individens problem och resurser.
Konflikten kring medicinfria erbjudanden kan sammanfattas i följande mening från professor Peter Kinderman “Fråga mig inte vad som är fel med mig. Fråga hellre vad som har hänt mig.”
– Frågan om att erbjuda medicinfri psykiatri är central, säger Louise Hemmingsson, RFHL Stockholms ordförande. Många människor som har problem av sina psykoaktiva mediciner kontaktar oss för att få stöd och hjälp. Det vore verkligen önskvärt att Stockholms läns landsting kunde följa den norska vägen och som första landsting i landet kunde erbjuda medicinfri psykiatri till de som vill ha det.
Information
De här artiklarna bygger på en artikel i norska tidningen Sykepleien skriven av journalisten Bjørn Arild Østby.
Läs artikeln i dess grundform på: https://sykepleien.no/2016/11/pasienter-og-behandlere-pa-kollisjonskurs
