Hur normal sorg blev depression

Beräknad läsningstid: 25 minuter

I nedanstående artikel av Allan V berättas det på ett mycket slående sätt om hur sorg över förlusten av en anhörig, av amerikanska psykiatrikerförbundet (APA), förvandlades till depression som bör behandlas med psykofarmaka.
Allt finns redovisat. All kunskap finns tillgänglig för makthavare på detta område.  Det finns hur många personer som helst som ropar: ”Kejsaren är naken”. Trots detta fortsätter vansinnet.

DSM-5 och den fortsatta transformationen av normal sorg till depressiv sjukdom

Allan V. Horwitz Institute for Health, Health Care Policy, and Aging Research, Rutgers University, USA
Original title: The DSM-5 and the Continuing Transformation of Normal Sadness into Depressive Disorder

Sammanfattning

Under årtusenden urskilde diagnostiker naturlig sorg som uppstod genom sociala omständigheter från depressiva störningar som inte stod i proportion till deras sammanhang. 1980 omvandlade DSM-III denna tradition genom att likställa depressiva sjukdomar med symtom utan hänsyn till sammanhang. Likväl uteslöt den sörjande människor utan särskilt allvarliga eller bestående symtom från diagnosen. Därefter indikerade omfattande empirisk forskning att sorg inte var unikt utan en modell för alla tillstånd som upprätthålls av stressorer. Ändå, trots bevis som visar att orsakerna, prognoserna och optimala behandlingar för kontextspecifika depressioner skiljer sig från de som inte är det, tog DSM-5 bort exkluderandet av sorg från de diagnostiska kriterierna för allvarlig depression. Den här artikeln överväger orsakerna bakom denna exkludering och dess konsekvenser för forskning, märkning, och behandling av depression.

Nyckelord

depression, DSM-5, psykiatrisk diagnos, sorg

Depressionär den mest dominerande diagnosen inom psykiatriprofessionen och den viktigaste bäraren för psykiatrins medicinska och sociala framgång. Det är det i särklass vanligaste psykiska hälsotillståndet inom medicinsk och psykiatrisk praktik, och utgör nästan 40 % av alla diagnoser (Olfson et al., 2002). Epidemiologiska studier som använder retrospektiva metoder visar också att depression är det vanligaste psykiska hälsoproblemet i obehandlade populationer, som drabbar nära 20 % av befolkningen (Kessler et al., 2005). Prospektiva studier indikerar ännu högre mängder, som omfattar över 40 % av medlemmarna i samhället (Moffitt et al., 2009). Depressionpåstås vara det viktigaste hotet mot folkhälsan av alla psykiska hälsotillstånd. En ofta citerad rapporten från Världshälsoorganisationen indikerar att depression är den vanligaste orsaken till funktionsnedsättning för 15 till 44-åringar och att till 2020 är det endast hjärtsjukdomar som kommer att vara större än depression vad gäller det mest handikappande tillståndet bland alla åldersgrupper i världen (Murray & Lopez, 1996). Till sist, depression har blivit den mest emblematiska psykiska sjukdomen i den bredare kulturen, vilket tyder på att “Eran av depression” har ersatt “Eran av ångest” (t.ex. Horwitz & Wakefield, 2007).

Depressionens framträdande plats är ny. Innan den psykiatriska professionen antog den tredje upplagan av sin Diagnostic and Statistical Manual 1980 (DSM-III), hade depression ansetts vara ett allvarligt, kroniskt men relativt sällsynt tillstånd. DSM-I (1952) och DSM-II (1968), de två handböckerna som föregick DSM-III, karakteriserade den som en psykos präglad av grova feltolkningar av verkligheten, vanföreställningar, hallucinationer och vegetativa tillstånd (American Psychiatric Association [APA] ], 1952, sid. 25). Dessa handböcker förknippade depression med tillstånd som kännetecknade tillstånden för patienter inlagda på sjukhus mer än symtomen hos klienter hos allmänläkare eller öppenvårdspsykiatriker. Efter publiceringen av DSM-III växte förekomsten av depressionexponentiellt. Mellan 1987 och 1997 ökade andelen av den amerikanska befolkningen som fick öppenvård för tillstånd som kallas “depression” med mer än 300 % (Olfson et al., 2002). År 1987 behandlades 0,73 personer per hundra vuxna i USA för depression; 1997 steg denna frekvens till 2,33 per hundra. Medan 20 % av patienterna i öppenvård 1987 hade en diagnos av någon form av humörs sjukdom, varav de flesta var depression, nästan fördubblades dessa diagnoser till 1997 för att svara för 39 % av alla öppenvårdspatienter. År 2002 gjordes 51,7 miljoner öppenvårdsbesök för mentalvård: depression stod för hela 21 miljoner av dessa ).

Dess uppenbara allnärvaro ledde till att depression blev det kanske starkaste ljuset på himlavalvet av de nya diagnostiskt orienterade kampanjerna. Webbplatser på internet och berättelser i massmedia basunerade ut den stora förekomsten av förmodad depressiv sjukdom i befolkningen. Påverkansgrupper inom området psykisk hälsa utnyttjade de enorma uppskattningarna av antalet personer som led av depression för att visa hur psykiskt sjuka människor inte var ovanliga missanpassade personer utan hade genuina biologiska sjukdomar. Dessutom utgjorde de en betydande del av befolkningen.
Institutioner som National Institute of Mental Health och Världshälsoorganisationen (WHO) gjorde depression till mittpunkten i deras ansträngningar att övertyga allmänheten om att psykisk ohälsa var en allvarlig, utbredd och behandlingsbar form av sjukdom.
Denna artikel hävdar att orsaken till att depression varit framträdande den senaste tiden är att de diagnostiska kriterierna i DSM-III inkluderade milda och övergående samt svåra och kroniska symtom. “Depression” omfattade därför inte bara de melankoliska tillstånd som tidigare kännetecknat diagnosen utan även normala reaktioner på vanliga stressorer. Även om DSM-5 hade möjlighet att rätta till den uppenbara sammanblandningen av normal sorg och depressiv sjukdom som präglat tidigare manualer, förvärrade förändringarna i depressionsdiagnosen sammanblandningen anmärkningsvärt.
Depressionbåde förblir psykiatrins signaturdiagnos och det mest iögonfallande exemplet på dess oförmåga att skilja normala mentala tillstånd från störda mentala tillstånd.

En kort historia av depression

Depression är ett av få psykiatriska tillstånd som har karaktäriserats på ett konsekvent sätt från de hippokratiska läkarnas tidigaste skrifter till DSM-III 1980. På 500-talet f.Kr. definierade hippokratiska skrifter symptomen på vad som då kallades “melankoli” på ett anmärkningsvärt liknande sätt som nuvarande definitioner av depression: “motvilja mot mat, förtvivlan, sömnlöshet, rastlöshet” (Hippokrates, 1923-1931, s. 185). Ändå särskilde diagnostiker rutinmässigt normal sorg som är kontextuellt lämplig från depressiv psykisk störning. Deras definition av melankoli gjorde klart att symtom ensamma inte var tillräckliga indikatorer på en psykisk störning: “Om rädsla eller sorg varar länge, är det melankoli” (Hippokrates, 1923-1931, s. 263). Naturlig rädsla och sorg kvarstår i proportion till deras genererande sammanhang: endast symtom som “varar länge” tyder på störning.

Flera århundraden senare utvecklade den berömda grekiske läkaren Aretaeus av Kappadokien (ca 150-200 e.Kr.) distinktionen mellan normala och störda tillstånd: “[Melankoliska] patienter är … nedslagna eller orimligt stela, utan någon uppenbar orsak; sådan är början på melankoli. Och de blir också irriterade, nedstämda, sömnlösa och startar upp från en störd sömn. Orimlig rädsla griper dem också” (Jackson, 1986, s. 39). Denna definition visar vikten av sociala sammanhang i definitioner av naturlig sorg och andra djupa tillstånd av sorg. Kriteriet “utan någon uppenbar orsak” differentierade störningar som är “orimliga” från naturlig sorg, vilket indikerar hur normala tillstånd lätt kan feldiagnostiseras som störningar när enbart symtom beaktas.

Sådana Hippokratisk-baserade definitioner av depression rådde i årtusenden. Det mest hyllade verket om depression, Robert Burtons Anatomy of Melancholy (1621/2001), gav en djupgående distinktion mellan kontextuellt lämplig sorg, som var en allestädes närvarande aspekt av det mänskliga tillståndet, och depressiv sjukdom (som båda kallades “melankoli” på den tiden):

”Melankoli … är antingen i sinnelag eller vana. I sinnelag är det den övergående melankolin som går och kommer vid varje litet tillfälle av sorg, nöd, sjukdom, problem, rädsla, sorg, passion eller störning i sinnet, någon form av omsorg, missnöje eller tanke, som orsakar ångest, matthet, tyngd och irritation i anden. Och från dessa melankoliska läggningar, är ingen människa fri… Melankoli är i denna mening vanlig dödlighet. (Burton, 1621/2001, s. 143–44)”

I motsats till sådana naturliga melankoliska känslor som uppstår efter förluster som en näras död, som är “dödlighetens karaktär”, uppstår melankoliska störningar “utan något uppenbart tillfälle”. Burton betonade också hur den normala reaktionen på närståendes död inte behöver vara mild utan ofta nådde intensiva extremer:

”Detta är en så svår plåga för tiden, att det tar bort deras aptit, livslust, släcker alla nöjen, den framkallar djupa suckar och stön, tårar, utrop … tjutande, vrålande, många bittra kval … modiga diskreta män glömmer annars ofta bort sig själva och gråter som barn många månader tillsammans. (Burton, 1621/2001, s. 358–359)”

Nästan 300 år senare gjorde Sigmund Freud (1917/1957, s. 238) en jämförbar skillnad mellan normal sorg och melankolisk störning:

”Även om sorg innebär allvarliga avsteg från den normala livsinställningen, faller det oss aldrig in att betrakta det som ett sjukligt tillstånd och lämna över den sörjande till medicinsk behandling. Vi är säkra på att det efter en tid kommer att övervinnas, och vi ser på varje ingrepp i det som olämpligt eller till och med skadligt.”

Medan Freud hävdade att symtom förknippade med sorg är både intensiva och “allvarliga avvikelser från det normala”, insisterade han ändå på att sorg inte är ett “sjukligt” tillstånd och insisterade på att lidande var en naturlig del av att svara på en näras död. Han betonade faktiskt att det “aldrig skulle falla oss in” att ge medicinsk behandling till de sörjande. Freud betonade att sorg av även den djupaste intensitet är självläkande, så att den sörjande med tiden återgår till ett normalt psykologiskt tillstånd. Medicinsk intervention, föreslog han, kunde faktiskt skada den sörjande personen genom att störa naturliga läkningsprocesser.

Diagnostiska kriterier i psykiatriska manualer före DSM-III separerade också kontextuellt lämplig sorg från depressiva besvär. Till exempel definierade DSM-II depressiv neuros enligt följande:
“Denna störning manifesteras genom en överdriven reaktion av depression på grund av en inre konflikt eller på en identifierbar händelse som förlust av ett kärleksobjekt eller omhuldade ägodelar” (APA, 1968, s. 25). Denna definition erkänner tydligt att psykiatriker inte bör betrakta som psykiska störningar reaktioner som t.ex “förlusten av ett kärleksobjekt” som är proportionerliga och inte “överdrivna” till deras sammanhang.”.
Denna diagnostiska tradition som skilde normal sorg från depressiv sjukdom som höll i sig i årtusenden var övergavs plötsligt när American Psychiatric Association publicerade DSM-III 1980.

Den symtombaserade revolutionen inom psykiatrisk diagnostik

Från och med DSM-III förändrade psykiatrin på djupet de diagnostiska kriterierna för depression. Den använde uppenbara symtom självt i stället för symtomens proportionalitet till deras sammanhang (“överdriven”) eller orsaken till symtomen (“på grund av en intern konflikt eller en identifierbar händelse”) för att definiera detta tillstånd. De nya kriterierna specificerade att alla som uppvisade fem symtom av följande nio under en tvåveckorsperiod får diagnosen allvarlig depression (de fem måste inkludera antingen nedstämdhet eller minskat intresse eller nöje: (a) nedstämdhet; (b) minskat intresse eller nöje i aktiviteter; (c) viktökning eller förlust eller förändring i aptit; (d) sömnlöshet eller hypersomni (överdriven sömn); e) Psykomotorisk agitation eller retardation (bromsning). (f) trötthet eller förlust av energi. (g) känslor av värdelöshet eller överdriven eller olämplig skuld; (h) nedsatt förmåga att tänka eller koncentrera sig eller obeslutsamhet; och (i) återkommande tankar på döden eller självmordstankar eller självmordsförsök (APA, 2000, s. 356).

Icke desto mindre innehöll denna symptombaserade definition ett försök att urskilja normal sorg från depressiv sjukdom. Det befriade sörjande från en depressionsdiagnos om inte deras symtom fortfarande var närvarande efter två månader eller var särskilt allvarliga:
”Symtomen förklaras inte bättre av sorg, d.v.s. efter förlusten av en älskad, symtomen kvarstår längre än två månader eller kännetecknas av markant funktionell funktionsnedsättning, sjuklig upptagenhet med värdelöshet, självmordstankar, psykotiska symtom eller psykomotorisk retardation. (APA, 2000, s. 356)”

Med andra ord, patienter får inte diagnosen depression om deras symtom beror på vad DSM definierar som en normal period av sorg efter en älskads död, som inte varar mer än två månader och inte inkluderar särskilt allvarliga symtom.

Den närmaste orsaken till uteslutningen från dödsfallet var den empiriska forskningen av en av medlemmarna i DSM Task Force on Affective Disorders, Paula Clayton (se Clayton, Halikas, & Maurice, 1972), som fann att över 40 % av de sörjande uppfyllde kriterierna liknande depressionen månad efter döden av en förtrolig. Vidare fann Clayton att relativt få sörjande människor förblev deprimerade under långa perioder. Hennes upptäckter speglar den gemensamma intuitionen att människor naturligt blir intensivt ledsna efter att en älskad dör. Faktum är att sociala normer angående känsloregler kräver att människor förväntas visa sorg och sorg efter att en närstående dör; de som inte sörjer framkallar förvåning eller fördömande (Hochschild, 1979). Claytons upptäckter förstärkte också Freuds påstående att vanlig sorg var övergående och självläkande. Efter tre månader var endast cirka 15 % av hennes urval fortfarande allvarligt deprimerade.

DSM-III erkände att sörjande inte var en psykiatrisk störning, och noterade att “ett fullständigt depressivt syndrom ofta är en normal reaktion på [en älskads död]” (APA, 1980, s. 333). Dess kriterier insåg dock också att sorg kan indikera en störning när den var långvarig eller involverade symtom som markant funktionsnedsättning och psykomotorisk retardation som gick utöver normal sorg. Medan de flesta sörjande som annars skulle uppfylla kriterierna för depression inte har psykiska störningar, tyder i vissa fall svårighetsgraden och längden på sorgeprocessen på en störning. DSM-III förknippade således normal sorg med tre väsentliga komponenter: den är kontextspecifik och uppstår efter en förtrogens död; dess intensitet är ungefär proportionell mot betydelsen och centraliteten i ens liv som den förlorade individen hade; och det avtar gradvis med tiden när människor anpassar sig till sina nya omständigheter och återgår till psykologisk och social jämvikt.

Ändå var denna uteslutning från sorg den enda kvarlevan av en obruten historia av psykiatrisk tanke från hippokratikerna till DSM-II, som förstod att psykologiska tillstånd som annars kan tyckas tyda på en psykisk störning men som uppstod i stressiga sammanhang är naturliga, inte patologiska. Det var definitionens enda erkännande att vissa fall av intensiv sorg kan uppfylla depressionssymptomatiska kriterier men ändå inte vara patologiska. Exkluderandet av sorg tog emellertid upp en grundläggande fråga om hur man kan skilja normal sorg från depressiv sjukdom: är det ett unikt undantag eller alternativt en modell för alla stressrelaterade symptom på sorg?

Att förlänga exkluderandet av sorg?

I vår bok, The Loss of Sadness, argumenterade min medförfattare Jerome Wakefield och jag att sorg bör vara en modell för alla typer av förlustsituationer, inte ett unikt undantag från depressionskriterierna. Wakefield och hans medarbetare fortsatte med att genomföra ett antal empiriska studier som definitivt visade att andra okomplicerade stressrelaterade förluster var praktiskt taget identiska med okomplicerade sorgrelaterade förluster vad gäller symtom, varaktighet, behandlingshistorik och grad av funktionsnedsättning. (Wakefield, Schmitz, First, & Horwitz, 2007). Dessutom liknade alla komplicerade tillstånd varandra som var särskilt svåra eller långvariga, oavsett om de var relaterade till sorg eller andra förluster, och skilde sig från den okomplicerade gruppen.

Empirisk forskning visade således på ett övertygande sätt att depressionskriterierna felaktigt pekade ut sorg som det enda undantaget till depressionsdiagnosen. Konsekvenserna på den mentala hälsan av sorg liknade depressioner som härrörde från någon form av förlust, oavsett om en förtrogen dog, skilsmässa, arbetslöshet och liknande och skilde sig från komplicerade depressiva tillstånd. Den kritiska distinktionen var inte mellan sorg och andra förluster utan mellan okomplicerade tillstånd och tillstånd med särskilt långvarig varaktighet eller svåra symtom som självmordstankar, markant funktionsnedsättning, sjuklig upptagenhet av värdelöshet eller psykotiska symtom. Det fanns alltså ingen bra anledning att peka ut sörjande som det enda undantaget till diagnoskriterierna. Den logiska slutsatsen verkade vara att exkluderandet av sorg borde utvidgas till att täcka alla typer av förluster som inte var särskilt intensiva eller långvariga.

Forskare med anknytning till utvecklingen av DSM-5 var uppmärksamma på dessa fynd. En framstående psykiatrisk forskare och medlem av DSM-5 Depression Task Force, Kenneth Kendler, använde sin egen datauppsättning för att testa påståendet att sorg var en modell för andra stressfaktorer. Hans data replikerade dock vårt fynd att depression som utvecklades efter sorg var identisk med den efter andra stressande livshändelser (Kendler, Myers, & Zisook, 2008). “DSM-IV-positionen är det inte logiskt försvarbart. Antingen behöver sorgens exkluderingskriterium tas bort eller utökas så att ingen depression som uppstår i en situation med motgångar skulle kunna diagnostiseras”, skrev Kendler .

Presidenten för American Psychiatric Association, John Oldham, noterade också likheten mellan sorg och andra förluster:

   ” [exkluderandet av sorg är] mycket begränsad; det gäller endast en makes eller en älskades död. Varför är det annorlunda än en mycket stark reaktion efter att du har fått hela ditt hem och ägodelar utplånade av en tsunami, jordbävning eller tornado; eller om du får ekonomiska problem, eller blir plötsligt uppsagd från jobbet? I vilket som helst av dessa situationer gäller inte undantaget. Vad vi vet är att all större stress kan aktivera betydande depression hos människor som är i riskzonen för det. Det är inte meningsfullt att skilja förlusten av en älskad som förståelig sorg från lika svår stress och sorg efter andra typer av förlust. (citerat i Frances, 2012, s. 1)”

För dessa psykiatriker indikerade emellertid likheten mellan sorg och andra stressfaktorer att exkluderandet av sorg borde överges, inte förlängas.

För att ta itu med kritiken om att likvärdigheten mellan sorg och andra stressfaktorer visade att sorg inte var unik och att det därför inte fanns någon motivering för exkluderandet av sorg, fortsatte Wakefield och medarbetare att genomföra studier som visade ett ännu mer slående fynd: människor som utvecklade okomplicerade depressioner efter alla typer av förluster liknade mer de som inte var deprimerade än de som hade komplicerade depressiva tillstånd (Wakefield & Schmitz, 2012, 2013a, 2013b). Med hjälp av data som samlats in vid två tidpunkter fann de att individer med okomplicerade fall har liknande återfallsfrekvens (3,4%) till personer utan historia av depression (1,7%); båda grupperna hade mycket lägre frekvens än de med komplicerade fall (14,6 %). Andra studier visade också att tre år efter att ha upplevt en sorgepisod var människor inte mer benägna än icke-deprimerade att få efterföljande depressiva episoder (Majtabai, 2011). De sörjande var mycket mer jämförbara med personer som aldrig varit deprimerade än de med allvarliga eller bestående depressiva symtom.

Likheten mellan alla förlustrelaterade depressioner som inte var särskilt allvarliga eller bestående med tillstånden för icke-deprimerade personer utgjorde en grundläggande utmaning för logiken i depressionsdiagnosen. Som kommentatorer sedan antiken hade erkänt var symtom på sorg efter förlust ofta normala, inte patologiska. Om många människor som hade tillräckligt med symtom för att uppfylla diagnostiska kriterier var, i själva verket, normala skulle den grundläggande principen för den symtombaserade depressionsdiagnosen undergrävas.

DSM-5-arbetsgruppen stod därför inför ett skarpt val. Å ena sidan kunde de utöka exkluderande av sorg för att täcka alla okomplicerade reaktioner på förlustrelaterade stressorer. Å andra sidan kunde de avskaffa exkluderandet av sorg så att alla symtom som uppfyller depressionskriterierna i två veckor var psykiska störningar. Detta var ett särskilt betydelsefullt beslut eftersomdepression under de senaste 30 åren varit den vanligaste psykiatriska diagnosen. Att förlänga exkluderandet av sorg hotade därför klientbasen av själva mentalvårdsbehandlingen.

DSM-5:s sammanblandning av normal sorg och depressiv sjukdom

En ny upplaga av DSM, DSM-5, publicerades i maj 2013. DSM-5s symptom och två veckors varaktighetskriterier (presenterade tidigare) för depression hade varit praktiskt taget oförändrade sedan DSM-III. Ändå eliminerade DSM-5 exkluderandet av sorg från kriterierna:

”DSM-5-arbetsgruppen för humörstörningar har rekommenderat eliminering av exkluderingskriterierna för sorg från allvarliga depressiva episoder i ljuset av bevis på att “likheterna mellan sorgrelaterad depression och depression relaterad till andra stressande livshändelser överväger väsentligt deras skillnader.””

DSM-5 lägger till en anteckning till texten som säger:

   ” Svar på en betydande förlust (t.ex. dödsfall, ekonomisk ruin, förluster från en naturkatastrof, en allvarlig medicinsk sjukdom eller funktionsnedsättning) kan inkludera känslor av intensiv sorg, ältande över förlusten, sömnlöshet, dålig aptit och viktminskning som noteras i [symptomkriterierna], som kan likna en depressiv episod.Även om sådana symtom kan vara förståeliga eller anses lämpliga för förlusten, bör förekomsten av en allvarlig depressiv episod utöver det normala svaret på en betydande förlust också noggrant övervägas.Detta beslut kräver oundvikligen utövande av kliniskt omdöme baserat på individens historia och kulturella normer för att uttrycka smärta i samband med förlust.(APA, 2013, s. 161)”

Denna anteckning innehåller inga diagnostiska kriterier för att depressionskriterierna i sig skulle inkludera normal såväl som förvrängd sorg.

DSM-5-kriterierna modifierar den tidigare definitionen på två huvudsakliga sätt. För det första riskerar varje sörjande person att få en depressionsdiagnos efter en tvåveckorsperiod snarare än en tvåmånadersperiod, vilket många experter redan det ansåg var alldeles för kort (t.ex. Kleinman, 2012). För det andra kräver det inte längre närvaron av särskilt allvarliga symtom för att åsidosätta kriterierna för depression. Alla som har lidit förlust av en förtrolig och har normala symtom på sorg som sorg, förlorad njutning, sömn- och ätproblem och trötthet som varar i två veckor efter dödsfallet skulle uppfylla kriterierna.

Kommitténs beslut kom på bekostnad av att man undergrävde DSM:s intellektuella sammanhållning i sig. Tänk på DSM-5:s egen definition av psykisk störning:

” En psykisk störning är ett syndrom som kännetecknas av kliniskt signifikanta störningar i en individs kognition, känsloreglering eller beteende som återspeglar en dysfunktion i de psykologiska, biologiska eller utvecklingsprocesser som är underliggande mental funktion. Psykiska störningar är vanligtvis förknippade med betydande nöd eller funktionshinder i sociala, yrkesmässiga eller andra viktiga aktiviteter. Ett förväntat eller kulturellt godkänt svar på en vanlig stressor eller förlust, såsom en älskads död, är inte en psykisk störning. (APA, 2013, s. 20)”

Denna övergripande definition av psykisk störning använder “en älskades död” för att illustrera skillnaden mellan en smärtsam men normal känsla och en psykisk störning. Exkluderandet av sorg motsäger alltså DSM-5:s förnuftiga krav att “Ett förväntat … svar på “en vanlig stressfaktor eller förlust, såsom en älskads död”, är inte en psykisk störning”!

Avlägsnandet av exkluderingen av sorg undergräver också den centrala logiken bakom den psykiatriska diagnosen i sig. Poängen med att skilja en diagnos från en annan är att hjälpa till att specificera orsaker, förlopp, resultat och behandlingar av olika tillstånd. Men att kombinera okomplicerade depressiva symtom som härrör från sorg, arbetslöshet, skilsmässa och liknande med de som “kommer ur det blå” gör motsatsen: det suddar ut tillstånd som är miljömässigt orsakade och upprätthållna med de som härrör från individuella anlag; de som är övergående och sannolikt inte kommer att återkomma med de som är mer uthålliga; och de som sannolikt kommer att förbättras utan behandling från de som svarar på professionella insatser.

Beslutet att ta bort exkluderingen av sorg från depressions-kriterierna undergräver också det ännu orealiserade antagandet att psykiska störningar i slutändan kommer att visa sig bero på onormal hjärnfunktion. Som diagnostiker i årtusenden har insett är två veckors perioder av okomplicerad sorg det sätt som normala hjärnor naturligt svarar på en älskads död. Neurovetenskaplig forskning som bygger på DSM-5-kriterierna kommer hopplöst att blanda ihop hjärnor som fungerar naturligt, med de som är dysfunktionella.

DSM-5-gruppen argumenterade också att det tidigare exkluderandet av sorg kunde förhindra sörjande människor från att få behandling som kan hjälpa dem. Den citerade Zisooks studie av 22 sörjande personer som hävdade att över hälften som behandlades med det antidepressiva läkemedlet buproprion förbättrades efter två månader (Zisook, Schuchter, Pedrelli, Sable, & Deaciuc, 2001). Dock hade denna studie ingen placebogrupp och dess påstådda framgångsfrekvens på lite mer än hälften (13 av 22) översteg inte återhämtningsgraden för placebo i andra studier. Förespråkare för att ta bort exkluderandet av sorg hänvisade också till möjligheten av obehandlad sorg som leder till självmord, och uppmanade till diagnos av de sörjande med motiveringen att fördelarna med att behandla människor som har “självmordstankar, betydande funktionsnedsättningar eller en avsevärd klinisk försämring” vida uppvägde kostnaderna att ta bort exkluderingen. . Zisook sa: “Jag gör hellre misstaget att kalla någon deprimerad som kanske inte är deprimerad än att missa diagnosen depression, inte behandla den och låta den personen ta livet av sig” (Wakefield & First, 2012, s. 6). Detta var ett oärligt argument: de redan existerande DSM-IV kriterierna för förlust ansåg redan att sörjande personer med särskilt allvarliga eller försämrade symtom som suicidalrisk inte uppfyllde uteslutningskriterierna.

Slutligen riskerar DSM-5:s övergivande av exkluderandet av sorg en enorm patologisering när depression omfattar människor som sörjer i två veckor. Med tanke på att cirka 40 % av de sörjande uppfyller dessa kriterier en månad efter förlusten, kan en majoritet av de sörjande troligen få diagnosen depression efter en två veckors period (Clayton, 1982). Eftersom nästan alla kommer att drabbas av förlusten av en förtrogen någon gång i livet, riskerar en majoritet av befolkningen att få diagnosen depression om man överger exkluderandet av sorg.

Exkluderandet av sorg i DSM-5 har alltså ingen grund i goda konceptuella, empiriska eller behandlingsrelaterade skäl. “Det finns ingen vetenskaplig grund”, fastslår två experter inom psykiatrisk diagnos, “för att ta bort exkluderandet av sorg från DSM-5” (Wakefield & First, 2012, s. 9). En ledande kritiker av DSM-5, Allen Frances, hävdade: “Detta var ett envist missriktat beslut inför ett allsidigt motstånd från kliniker, professionella föreningar och tidskrifter, pressen och hundratals tusentals sörjande från hela världen” (Frances, 2013, s. 186). Dessutom, “utan [exkluderandet av sorg] förlorar DSM sin trovärdighet” (Greenberg, 2013, s. 114). Vad ledde DSM-5 till att ändra depressions diagnosen inför en sådan kraftfull opposition?

Det välvilliga sättet att se på argumenten från förespråkarna för de nya kriterierna är att de är genuint intresserade av att lindra det lidande som följer med sorg. Ändå finns det inga bevis för att läkemedel eller psykoterapi är effektivare än att låta tillståndet löpa sitt naturliga förlopp för de allra flesta människor som lider av okomplicerad sorg. En mer cynisk förklaring är att ett avlägsnande av exkluderandet av sorg kommer att utöka den potentiella kundkretsen för mentalvårdspersonal och läkemedelsföretag. Åtta av de 11 ledamöterna i APA-kommittén som rekommenderade de nya kriterierna hade ekonomiska kopplingar till läkemedelsföretag. Ordföranden för denna grupp, Jan Fawcett, föreslår entusiastiskt läkemedelsbehandlingar för depression: “Jag jobbar fortfarande vid 78 års ålder eftersom jag älskar att se på patienter som har varit deprimerade i flera år som kommer till liv igen. Du behöver dessa mediciner för att göra det” (citerat i Whoriskey, 2012). Medan läkemedel kan hjälpa vissa människor att övervinna sorg, kan de nya kriterierna öppna slussarna för att medicinera människor vars naturliga lidande kommer att läka utan ingripande från kraftfulla mediciner. I vilket fall som helst gav kriterierna de ersatte ett gott skydd för att sörjande personer med särskilt svåra eller långvariga tillstånd skulle få en depressiv diagnos.

Den kanske bästa förklaringen till DSM-5:s beslut härrör från karaktären av professionell legitimitet. Psykiatriker är bara legitima källor till behandling för patologiska tillstånd. Exkluderandet av sorg hotade logiken bakom, inte bara depresssionsdiagnosen, utan DSM:s hela symtombaserade byggnad. Den insåg att en vanlig förlust inte var patologisk, men att utöka denna logik skulle också ha uteslutit många andra från diagnos och behandling. Att utöka exkluderandet av sorg kunde ha lett till en stor minskning av antalet personer som uppfyller depressionens diagnostiska kriterier. Bevisen tvingade kommittén att acceptera att sörjande var likvärdigt med andra förluster men de verkade inte ha något annat val än att överge exkluderingen för att bevara psykiatrins fulla auktoritet.

Slutsats

Skillnaden mellan normal sorg och depression har varit en del av västerländsk medicin sedan de tidigaste nedtecknade dokumenten. Först på senare tid har distinktionen urholkats kraftigt och riskerar att förloras. Till och med den symptombaserade DSM-III insåg att människor sörjer naturligt efter en älskads död. Även om en sådan respons ofta uppfyller kriterierna för en depressiv psykisk störning på kort sikt, försvinner normal sorg naturligt med tiden så att det är oklokt att ställa en depressiv diagnos i avsaknad av en längre period av vaksam väntan. En betydande mängd nya bevis visade att sorg är en modell för, inte ett undantag från, hur människor svarar på förluster av alla slag.

Ändå, i motsats till det annars universella erkännandet att människor naturligt blir ledsna efter en mängd olika förluster, diagnostiserar nu DSM-5 sorg som uppfyller sina symtomatiska kriterier efter bara en tvåveckorsperiod som en psykisk störning. Den ignorerar den stora mängd forskning som visar att de flesta människor som utvecklar symtom på depression efter en förlust inte är sjuka utan upplever kontextuellt lämplig sorg.

Den nu övergivna exkluderingen av sorg insåg att även om det mesta av sorg – även bland personer som tillfälligt uppfyller kriterierna för depression – är normal, indikerar vissa sorgeprocesser att något har gått fel med responsen på förlusten. Sådana tillstånd orsakade av dysfunktion tenderar att uppvisa bestående och/eller särskilt allvarliga symtom. Som den gamla exkluderingen av sorg erkände bör de ses som legitima psykiska störningar inom den psykiatriska behandlingens legitima domän.

Även om varaktigheten av förlusten i samband med sorg skiljer den från de flesta andra förluster, behöver sorgen i princip inte skilja sig från intensiv sorg som uppstår, till exempel efter det ofrivilliga slutet på en kärleksaffär, nyheten om att ens make har varit otrogen, uppbrottet av ett romantiskt förhållande, misslyckandet med att uppnå sina omhuldade livsmål, förlust av ekonomiska resurser eller diagnosen av en allvarlig sjukdom hos sig själv eller en älskad. DSM:s egen allmänna definition av psykisk störning hävdar faktiskt att “ett förväntat eller kulturellt godkänt svar på en vanlig stressor eller mindre, såsom en älskads död, inte är en psykisk störning” (APA, 2013, s. 20). Ändå kan känslomässigt smärtsamma reaktioner på andra speciella förlusthändelser såsom äktenskapliga, romantiska, hälsomässiga eller ekonomiska vändningar helt klart vara lika “förväntade eller kulturellt godkända” som de till sörjande, och bör också falla under definitionens exkludering. I stället för att erkänna detta, eliminerade DSM-5:s kriterier för depression till och med det snäva undantag som skapades för sörjande.

Under föreställningen av att lindra nöd skulle psykiatrin medicinera miljontals människor och störa naturliga läkningsprocesser och etablerade kulturella ritualer och regler kring känslor. Genom att överge exkluderandet av sorg kan det ha överskridit sina gränser. Tiden får utvisa om denna kränkning av sunt förnuft, vetenskap, empiriska bevis och intellektuell koherens kommer att förstöra yrkets trovärdighet som den officiella sociala domaren om vad normalitet och abnormitet är.

Deklarering av motstridiga intressen
Inga förkunnade

Översättning: Dennis Aberos
info@equalsthlm.se
0707-972029